BAB I

PENDAHULUAN

Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah
inferior buli buli dan membungkus uretra posterior.bila mengalami pembesaran
maka organ ini membuntu uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya
aliran urin keluar dari buli buli.bentukanya sebesar buah kenari dengan berat
normal pada orang dewasa kira kira 20 gram.Mc neal membagi prostat menjadi
beberapa zona yaitu : zona perifer,zona sentral,zona transisional,zona fibromuscular
anterior,zona periuretra.
Benign prostatic hyperplasia (BPH) adalah salah satu penyakit jinak yang
paling umum pada pria yang dapat menyebabkan pembesaran jinak
prostat.Pembesaran kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna
pada populasi pria lanjut usia. Hiperplasia prostat sering terjadi pada pria diatas usia
50 tahun (50-79tahun).pemebesaran prostat menyebakan terganggunya aliran urin
sehingga menimbulkan gangguan miksi sehingga menyebabkan penurunan kualitas
hidup seseorang.
Banyak faktor yang benar terkait dengan perkembangan penyakit BPH.
Banyak penderita dengan resiko tinggi dan untuk mungkin tepat untuk memulai
pengobatan dini, dapat diidentifikasi berdasarkan faktor-faktor risiko tertentu.
Kebutuhan untuk operasi untuk mengobati BPH meningkat seiring dengan usia dan
dengan tingkat gejala klinis pada awal. Nokturia dan perubahan arus aliran urin
tampaknya menjadi gejala yang paling prediktif. Dengan adanya hiperplasia ini akan
menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih dan untuk mengatasi obstruksi ini
dapat dilakukan berbagai cara mulai dari tindakan yang paling ringan yaitu secara
konservatif (non operatif) sampai tindakan yang paling berat yaitu operasi.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.I DEFINISI
BPH adalah suatu keadaan dimana prostat mengalami pembesaran
memanjang ke atas ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin
dengan cara menutupi orifisium uretra (Burnicardi, 2010).
Benign Prostate Hyperplasia (BPH) sebenarnya adalah suatu keadaan dimana
kelenjar periuretral prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak
jaringan prostat yang asli ke perifer. BPH (Benign Prostate Hyperplasia)
adalah pembesaran jinak dari kelenjar prostat. Penyebab dari BPH tidak
diketahui secara jelas, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa
hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar
Dihydrotestoteron (DHT) dan proses aging (penuaan). Prostat terletak
mengelilingi urethra posterior, pembesaran dari prostat mengakibatkan urethra
pars prostatika menyempit dan menekan dasar dari kandung kemih.
Penyempitan ini dapat menghambat keluarnya urine. Keadaan ini
menyebabkan peningkatan tekanan intravesika. Untuk dapat mengeluarkan
urin, kandung kemih harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu.
Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomi kandung
kemih, dimana perubahan struktur ini oleh penderita dirasakan sebagai
keluhan/gejala LUTS. LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) adalah istilah
umum untuk menjelaskan berbagai gejala berkemih yang dikaitkan dengan
BPH. Keluhan pasien BPH berupa LUTS terdiri atas gejala obstruksi (voiding
symptoms) maupun iritasi (storage symptoms).
Obstruksi yang disebabkan oleh BPH tidak hanya disebabkan oleh adanya
massa prostat (merupakan komponen statis) yang menyumbat urethra
posterior tetapi juga disebabkan oleh peningkatan tonus otot polos

2
(merupakan komponen dinamis) yang terdapat pada stroma prostat, kapsul
prostat, dan leher kandung kemih

2.2 ANATOMI
Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli
,di depan rectum dan memebungkus uretra posterior.bentuknya seperti biji
kemiri dengan ukuran 4 x 3 x 2.5 cm dan beratnya kurang lebih 20
gram.kelenjar ini terdiri dari jaringan fibrousmskular dan glandula yang
terdbagi dalam beberapa daerah atau zona yaitu zona perifer,zona sentral,zona
transisional,zona fibromuscular anterior,zona periuretra.
Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul
fibromuskuler,yang terletak disebelah inferior vesika urinaria, mengelilingi
bagian proksimal uretra (uretra pars prostatika) dan berada disebelah anterior
rektum. Pada bagian anterior disokong oleh ligamentum pubo-prostatika yang
melekatkan prostat pada simpisis pubis. Pada bagian posterior prostat terdapat

3
vesikula seminalis, vas deferen, fasia denonvilliers dan rectum. Fasia
denonvilliers berasal dari fusi tonjolan dua lapisan peritoneum, fasia ini cukup
keras dan biasanya dapat menahan invasi karsinoma prostat ke rectum sampai
suatu stadium lanjut. Pada bagian posterior ini, prostat dimasuki oleh ductus
ejakulatorius yang berjalan secara oblique dan bermuara pada veromentanum
didasar uretra prostatika persis dibagian proksimal spingter eksterna. Pada
permukaan superior, prostat melekat pada bladder outlet dan spingter interna
sedangkan dibagian inferiornya terdapat diafragama urogenitalis yang
dibentuk oleh lapisan kuat fasia pelvis, dan perineal membungkus otot levator
ani yang tebal.
Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus :
a. Lobus medius
b. Lobus lateralis (2 lobus)
c. Lobus anterior
d. Lobus posterior
Pada kelenjar prostat juga dibagi dalam 4 zona :
a. Zona Anterior atau Ventral . Sesuai dengan lobus anterior, tidak
punya kelenjar, terdiri atas stromafibromuskular. Zona ini meliputi
sepertiga kelenjar prostat.
b. Zona Perifer Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa
kelenjar prostat.Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan
tempat asal karsinomaterbanyak.
c. Zona Sentralis. Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai
dengan lobus tengahmeliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini resisten
terhadap inflamasi.

4
d. Zona Transisional. Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra
disebut juga sebagai kelenjarpreprostatik. Merupakan bagian terkecil dari
prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapidapat melebar bersama jaringan stroma

fibromuskular anterior menjadi benignprostatic hyperpiasia (BPH).

2.3.FISIOLOGI
Kelenjar prostat dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi selama
ehakulasi ,mengeluarkan lebih kurang 0,5 cairan prostat.sekret kelenjar prostat
adalah cairan seperti susu yang bersama sama secret dari vesika seminalis
merupakan komponen utama dari cairan semen.semen berisi sejumlah asam
sitrat sehingga PH nya agak asam (6.5).selain itu dapat ditemukan enzim yang
bekerja sbagai fibrinolisin yang kuat,fosfatase asam,enzim enzim lain dan
lipid.sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot
polos.kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis,dengan
perbandingan cairan prostat 13-32 % dan cairan vesikula seminalis 46-80 %
pada waktu ejakulasi.
Prostat adalah organ yang bergantung kepada pengaruh endokin,dapat
dianggap imbangnya dengan payudara wanita.pengetahuan mengenai sifat
endokrin ini masih belum pasti,tetapi paa pengebirian kelenjar prostat jelas

5
akan mengecil.jadi prostat dipengaruhi oleh hormone androgen,ternyata bagan
yang sensitive terhadap androgen adalah bagian perifer,sedangkan bagian
yang sensitive pada estrogen adalah bagian tengah.karena itu pada orang tua
bagian tengahlah yang mengalami hiperplasi,oleh Karena sekresi androgen
yang berkurang sedangkan estrogen bertambah secara relative dan absolut.

2.4.EPIDEMILOGI
Epidemiologi Hiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua
dan jarang ditemukan sebelum usia 40 tahun. Prostat normal pada pria
mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas,
waktu itu ada peningkatan cepat dalam ukuran, yang kontinyu sampai usia
akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa ke-5, prostat bisa mengalami perubahan
hyperplasia1. Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat
benigna. Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan
kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun.
a. Kadar Hormon
Kadar hormon testosteron yang tinggi berhubungan dengan peningkatan
risikoBPH. Testosteron akan diubah menjadi androgen yang lebih poten
yaitudihydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5 -reductase, yang
memegang peran pentingdalam proses pertumbuhan sel-sel prostat.
(Bridge, 2006)
b. Usia
Pada usia tua terjadi kelemahan umum termasuk kelemahan pada buli
(ototdetrusor) dan penurunan fungsi persarafan. Perubahan karena pengaruh
usia tuamenurunkan kemampuan buli-buli dalam mempertahankan aliran urin
pada prosesadaptasi oleh adanya obstruksi karena pembesaran prostat,
sehingga menimbulkangejala. Selain itu, dengan pertambahan usia kadar
testosteron mulai menurun secara perlahan pada usia 30 tahun dan turun lebih
cepat pada usia 60 tahun keatas. (Bridge,2006)c.

6
c. Ras
Orang dari ras kulit hitam memiliki risiko 2 kali lebih besar untuk
terjadi BPH dibanding ras lain. Orang-orang Asia memiliki insidensi BPH
paling rendah(Purnomo, 2009)
d.Riwayat keluarga
Riwayat keluarga pada penderita BPH dapat meningkatkan risiko
terjadinya kondisi yang sama pada anggota keluarga yang lain. Semakin
banyak anggotakeluarga yang mengidap penyakit ini, semakin besar risiko
anggota keluarga yanglain untuk dapat terkena BPH. Bila satu anggota
keluarga mengidap penyakit ini,maka risiko meningkat 2 kali bagi yang lain.
Bila 2 anggota keluarga, maka risikomeningkat menjadi 2-5 kali (Bridge,
2006)e.
e. Obesitas
Obesitas akan membuat gangguan pada prostat dan kemampuan
seksual. Tipe bentuk tubuh yang mengganggu prostat adalah tipe bentuk
tubuh yang
membesar di bagian pinggang dengan perut buncit, seperti buah apel. Beban
di perut itulah yang membesar dibagian pinggang dengan perut buncit seperti
buah apel.beban diperut inilah yang menekan otot organ seksual,sehingga
lama lama organ seksual kehilangan kelenturanya,selain itu deposit lemak
berlebihan juga akan menggangu kinerja testis.pada obesitas terjadi
peningkatan kadar estrogen yang berpengaruh terhadap pembentukan BPH
melalui peningkatan sensitisasi prostat teradap androgen dan menghambat
proses kematian sel sel kelenjar prostat.
f. Diet
Ditemukan adanya hubungan antara penuruan risiko BPH dengan
konsumsi buah dan makanan kedelai yang kaya akan isoflavon.kedelai
sebagai estrogen lemah mampu mmeblokir reseptor estrogen yang kuat ini
sampai menstimulasi reseptor dalam prostat,dapat menyebabkan BPH.studi
demografik menunjukan adanya insiden yang lebih sedikit timbulnya penyakit
prostat pada laki laki yang mengkonsumsi makanan dari kedelai.isoflavon

7
kedelai yaitu genistein dan daidzein secara langsung mempengaruhi
metabolism testosterone.resiko lebih besar mengkonsumsi margarin dan
mentega yang termasuk makanan yang mengandung lemak jenuh yang tinggi.
g. Aktivitas Seksual
Kelenjar prostat adalah organ yang bertanggung jawab pembentukan
hormone laki laki.BPH dihubungkan dengan kegiatan seks berlebihan dan
alasan kebersihan.saat kegiatan seksual,kelenjar prostat mengalami
peningkatan tekanan darah sebelum terjadi ejakulasi.jika suplai darah ke
prostat tinggi,akan terjadi hambatan prostat yang mengakibatkan bengkak
permanen.seks yang tidak bersih akan mengakibatkan infeksi prostat yang
mengakibatkan BPH.akibatnya seksusal yang tinggi juga berhubungan
meningkatkan kadar testosterone.
h. Merokok
Nikotin dan konitin (produk pemecah nikotin ) pada rokok
meningkatkan aktifitas enzim perusak androgen,sehingga menyebakan
penurunan kadar testosterone.
i.Konsumsi Alcohol
Konsumsi alcohol akan menghilangkan kandungan zink dan vitamin
b6 yang penting untuk prostat yang sehat.zinc sangat penting untuk kelenjar
prostat ,prostat menggunakan zinc 10 kali lipat disbanding dengan organ
lain.zinc membantu mengurangi kandungan prolactin di dalam darah.
j.olah raga
Pada pria yang teratur berolahraga ,berpeluang sedikit mengalami
ganguan prostat,termasuk BPH.dengan aktif olahraga ,kadar
dihidrotestosteron dapat diturunkan sehingga dapat memperkecil risiko
ganguan prostat.selain itu olah raga akan mengontrol berat badan agar otot
lunak yang melingkari prostat teteap mengontril berat badan stabil.

2.5.ETIOLOGI

8
 Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab
terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa
hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar
dehidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan (Roehrborn, 2013). Beberapa
teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia
prostat adalah:
1 Teori Hormonal
Teori ini dibuktikan bahwa sebelum pubertas dilakukan kastrasi maka
tidak terjadi BPH, juga terjadinya regresi BPH bila dilakukan kastrasi. Selain
androgen (testosteron/DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH.
Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal,
yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi
testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada
jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat
estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga
timbul dugaan bahwa testosterone diperlukan untuk inisiasi terjadinya
proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk
perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif
testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor
pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat
(Roehrborn, 2013). Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat
diperoleh kesimpulan, bahwa dalam keadaan normal hormon gonadotropin
hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan
mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan
terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan
menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini
mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi
hormone estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat
terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap
estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen
(Roehrborn, 2013). Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis

9
(90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran
darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon binding
globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas.
Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam target cell yaitu sel
prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam
sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dyhidro
testosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi
hormone receptor complex. Kemudian hormone receptor complex ini
mengalami transformasi reseptor, menjadi nuclear receptor yang masuk
kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan
transkripsi mRNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan
terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat (Roehrborn, 2013).
2.Teori Growth Factor (faktor pertumbuhan)
Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma
kelenjar prostat. Pada berbagai penelitian, didapatkan ternyata ada hubungan
antara pertumbuhan sel epitel dan sel stroma prostat. Differensiasi dan
perkembangan sel epitel prostat dikontrol secara tidak langsung oleh
androgen dependent mediator yang dihasilkan oleh stroma. Androgen
dependent mediator mempunyai nama lain Stromal Growth Faktor. Growth
Faktor ini akan berikatan dengan GF reseptor pada sel stroma dan epitel.
Selanjutnya terjadi pertumbuhan sel prostat. Growth Faktor yang diketahui
adalah, Epitelial GF (EGF), Insulin GF (IGF), Fibroblast GF (FGF),
Keratinosit GF (KGF), Transforming GF (TGF-). EGF, IGF, FGF dan
KGF diketahui memiliki aktivitas merangsang terjadinya mitosis pada sel
epitel. Sedangkan TGF- memiliki aktivitas menghambat aktivitas mitosis.
Pada BPH diduga aktivitas EGF, IGF, FGF dan KGF lebih tinggi daripada
TGF- (Roehrborn, 2013).
3. Teori Peningkatan Lama Hidup
Sel-sel Prostat karena Berkuramgnya Sel yang Mati Beberapa
penelitian lainnya, mendapatkan bahwa BPH terjadi bukan karena proliferasi

10
sel yang lebih dominan, tapi terjadi karena aktivitas kematian sel atau
apoptosis yang berkurang.
4. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)
Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada
seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan steady state, antara
pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya
kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi
sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem
ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya
proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau
proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi
berlebihan.
5. Teori Reawakening Mc Neal tahun 1978
menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma pada kelenjar
periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme glandular budding
kemudian bercabang yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona
preprostatik. Persamaan epiteleal budding dan glandular morphogenesis
yang terjadi pada embrio dengan perkembangan prostat ini, menimbulkan
perkiraan adanya reawakening yaitu jaringan kembali seperti
perkembangan pada masa tingkat embriologik, sehingga jaringan periuretral
dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan sekitarnya, sehingga teori ini terkenal
dengan nama teori reawakening of embryonic induction potential of prostatic
stroma during adult hood (Roehrborn, 2013).

11
2.6.PATOLOGI
Patofisiologi Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh
untuk terjadinya gejala yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik.
Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar
periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi
gangguan aliran urine seperti menunggu pada permulaan miksi,miksi
terputus,menetes pada akir miksi,nokturia,miksi sulit ditahan.Sedangkan
komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang
merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik
reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan
tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang
juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik. Berbagai
keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan dan resistensi uretra.
Selanjutnya hal ini akan menyebabkan sumbatan aliran kemih. Untuk
mengatasi resistensi uretra yang meningkat, otot-otot detrusor akan
berkontraksi untuk mengeluarkan urine. Kontraksi yang terus-menerus ini
menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot
detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli.
Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi. Perubahan struktur
pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih
sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS). Dengan semakin
meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase
dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga
terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan
ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan
pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-
buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung
terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat
jatuh ke dalam gagal ginjal.

12
2.7.MANIFESTASI KLINIS
Gejala hyperplasia prostat menurut Boyarsky, dkk (1977) dibagi atas
gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan karena
penyempitan uretra pars prostatika karena didesak oleh prostat yang
membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan
atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala-gejalanya antara
lain:
1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency)
2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream)
3. Miksi terputus (Intermittency)
4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)
5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder
emptying)
a.Gejala Pada Saluran Kemih Bagian Bawah (LUTS)
Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih
tergantung tiga factor, yaitu:
a. Volume kelenjar periuretral
b. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
c. Kekuatan kontraksi otot detrusor
Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak
sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot
detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica,
sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh, gejalanya ialah:
1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)
2. Nokturia
3. Miksi sulit ditahan (Urgency)
4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)
Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan
penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan
BPH, dibuatlah suatu skoring yang valid dan reliable. Terdapat beberapa
sistem skoring, di antaranya skor International Prostate Skoring System
(IPSS) yang diambil berdasarkan skor American Urological Association
(AUA)..

13
Sistem skoring yang lain adalah skor Madsen-Iversen dan skor Boyarski. Skor
Madsen-Iversen terdiri dari 6 pertanyaan yang berupa pertanyaan-pertanyaan
untuk menilai derajat obstruksi dan 3 pertanyaan untuk gejala iritatif. Total
skor dapat berkisar antara 0-29. Skor <> 20 berat. Perbedaannya dengan skor
AUA adalah dalam skor Madsen Iversen penderita tidak menilai sendiri
derajat keluhannya

b. Gejala Pada Saluran Kemih Bagian Atas

Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi
antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), demam
(infeksi/ urosepsis).

c. Gejala Di Luar Saluran Kemih

14
 Keluhan pada penyakit hernia/ hemoroid sering mengikuti
penyakithipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering
mengejan padasaat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra
abdominal.Gejala generalisata juga mungkin tampak, termasuk
keletihan, anoreksia,mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada
epigastrik (Brunner & Suddarth,2001). Secara klinik derajat berat, dibagi
menjadi 4 gradiasi, yaitu:
Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (colokdubur)
ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml.
Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostatlebih
menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 mltetapi
kurang dari 100 ml.
Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagidan sisa
urin lebih dari 100 ml.
Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.

2.8.Pemeriksaan Klinis
1.pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination (DRE)
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan colok dubur sangat penting. Pemeriksaan
colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani,
reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti
benjolan pada di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan
prostat harus diperhatikan:
a. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)
b. Simetris/ asimetris
c. Adakah nodul pada prostate
d. Apakah batas atas dapat diraba
e. Sulcus medianus prostate
f. Adakah krepitasi Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan
konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri
simetris dan tidak didapatkan nodul.
Pada BPH akan ditemukan prostat ang lebih besar dari normal atau
normal ,permukaan licin dan konsistensi kenyal.pada retensi buli buli akut
akan ditemukan masa yang nyeri dan pekak pada perkusi.

Derajat berat hipertropi prostat berdasarkan gambaran klinis

15
 derajat Colok dubur Sisa volume
I Penonjolan prostat,batas atas mudah < 50 ml
diraba
II Penonjolan prostat jelas,batas atas 50- 100 ml
dapat dicapai
III Batas atas prostat tidak dapat diraba >100 ml
IV Retensi urin total

2.derajat obstruksi
Derajat obstrusi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah
miksi spontan.sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat
keluar dengan kateterisasi.sosa urin dapat pula diketahui dengan melakukan
ultrasonografi kandung kemih setelah miksi.sisa urin setelah miksi lebih dari
100 cc dianggap batas indikasi untuk melakukan intervens pada hipertropi
prostat.
Derajat berat obstruksi dapat pula di ukur dengan mengukur pancaran urin
pada waktu miksi yang disebut uroflowmetri.pancaran normal kemih rata rata
10-12 ml/detik ,dan pancaran maksimal sekitar 20 ml/detik.

2.9.Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Sedimen urin

16
 Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada
saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein
atau glukosa.
b. Kultur urin
Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan
sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.
c. Faal ginjal
Mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran
kemih bagian atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk
insufisiensi ginjal kronis pada pasien yang memiliki postvoid residu (PVR)
yang tinggi.
d. Gula darah
Mencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang
dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli
neurogenik)
e. Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)
Jika curiga adanya keganasan prostat
2. Pemeriksaan Patologi Anatomi
BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma
di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot
hampir murni, meskipun kebanyakan menunjukkan pola
fibroadenomyomatous hyperplasia.

17
3.Pencitraan
Foto polos abdomen (BNO/ BOF )
Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan
misalnya batu saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung
kemih juga dapat untuk menghetahui adanya metastasis ke tulang dari
carsinoma prostat . dari ambaran foto polos dapat dilihat adanya batu
pada traktus urinarikus ,pembesaran ginjal atau buli buli.dapat juga
dilihat dari lesi osteoblastic sebagai tanda dari metastase keganasan
prostat.
Pielografi Intravena (IVP)
Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai filling defect/indentasi
prostat pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok
keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish). Dapat pula
mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa
hidroureter ataupun hidronefrosis serta penyulit (trabekulasi,
divertikel atau sakulasi buli buli). Foto setelah miksi dapat dilihat
adanya residu urin.

Transrektal Ultrasonografi (TRUS)

Deteksi pembesaran prostat dengan mengukur residu urin.untuk
melihat adanya pembesaran prostat ,pemeriksaan USG dapat juga
mendeteksi volume buli buli.
Sistoskopi
sistoskopi sebaiknya dilakukan pada anamnesa ditemukan adanya
hematuria atau pada pemerikaan urine ditrmuan adanya mikrohematuri
untuk mengetahu adanya kemungkinan tumor di dalam vesical atau
sumer pendarahan ydari atas yang dapat dilihat apabila darah datang
dari mara ureter,atau adanya batu kecil yang ada dalam vesika .selain
itu sistoskopi juga mengukur besar prostat dengan mengukur panjang
uretra pars prostastika dan melihat penonjolan prostat kedalam

18
 uretra.Sistogram retrograde Memberikan gambaran indentasi pada
pasien yang telah dipasang kateter karena retensi urin.
MRI atau CT-scan
MRI atau CT scan Jarang dilakukan. Digunakan untuk melihat
pembesaran prostat dan dengan bermacam macam potongan
Pemeriksaan lain1 Uroflowmetri Untuk mengukur laju pancaran urin
miksi. Laju pancaran ditentukan oleh daya kontraksi otot detrusor,
tekanan intravesika, resistensi uretra. Angka normal laju pancaran urin
ialah 12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik.
Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 8 ml/detik
dengan puncaknya sekitar 11 15 ml/detik. Pemeriksaan Tekanan
Pancaran (Pressure Flow Studies) Pancaran urin melemah yang
diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat
membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya
kontraksi otot detrusor yang melemah.
3.pemeriksaan lain
Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara
mengukur:
Residual urin :
Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan
kateterisasi/USG
setelah miksi
Pancaran urin/flow rate :
Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi
berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang
menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Aliran yang berkurang
sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah, aliran urinnya kurang
dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu urin. Post-void residual
mengukur jumlah air seni yang tertinggal di dalam kandung
kemih setelah buang air kecil. PRV kurang dari 50 mL

19
 umum menunjukkan pengosongan kandung kemih yang memadai dan
pengukuran 100 sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan
sumbatan. Pasien diminta untuk buang air kecil segera sebelum tes dan
sisa urin ditentukan oleh USG atau kateterisasi.

2.10.Diagnosa Banding
Proses miksi bergantunga pada kekuatan kontraksi detrusor ,elastisitas leher
kantung kemihdengan adanya tonos ototonya dan resistensinya uretra.setiap
kesulitan miksi disebabkan oleh salah satu dari ketiga fakstor
tersebut.kelemahan detrusor dapat menyebabkan kelainan sarah,missal pada
lesi medulla spinalis,neuropati diabetets,bedah radikal dan kelainan
saraf.diagnosa banding:
A.Obstruksi saluran kemih
Kelainan medulla spinalis
Neuropati diabetes melikus,pasca bedah radikal of pervis
Farmokologi(obat penenang,penghambat alfa ,parasimpatolitik
Kekakuan leher kantong kemih (fibrosis)
Hipertropi prostat jinak atau ganas
B.keluhan iritatiif saluran kemih
Prostatitis
Karsinoma in situ vesika
Infeksi saluran kemih
Batu ureter distal
Batu vesika kecil

2.11. Komplikasi
1. Retensi urine akut ketidak mampuan untuk mengeluarkan
urin, distensi kandung kemih, nyeri suprapubik
2. Retensi urine kronik residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli
teraba, tidak nyeri.
Infeksi traktus urinaria
Batu buli
Hematuri

20
 Inkontinensia-urgensi
Hidroureter
Hidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal
3. Infeksi traktus urinaria
4. Batu buli
5. Hematuri
6. Inkontinensia-urgensi
7. Hidroureter
8. Hidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal

Hiperplasia Prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intravesika meningkat

Buli-buli: Ginjal dan ureter:
Hipertrofi otot detrusor Refluks VU
Trabekulasi Hidroureter
Selula Hidronefrosis
Divertikel buli-buli Gagal ginjal

2.12 TATA LAKSANA

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik.
Kadang- kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri
tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Namun
adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang

21
lain karena keluhannya semakin parah. Tujuan terapi hyperplasia prostat
adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas
hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal
jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan
(6) mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan
medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasif.
a. Watchful waiting
Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS
dibawah 7,yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-
hari. Pasien tidak mendapatterapi namun hanya diberi penjelasan
mengenai sesuatu hal yang mungkin dapatmemperburuk
keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol
setelahmakan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang
mengiritasi buli-buli(kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat
influenza yang mengandungfenilpropanolamin, (4) kurangi
makanan pedasadan asin, dan (5) jangan menahankencing terlalu
lama. Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan
ditanya keluhannyaapakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai
skor yang baku), disamping itudilakukan pemeriksaan laboratorium,
residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksibertambah jelek daripada
sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.
b. Medikamentosa
Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk :
(1) mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik
penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat
adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker)
(2) mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan
cara menurunkan kadar hormonetestosterone/dihidrotestosteron (DHT)
melalui penghambat 5 -reduktase.
1) Penghambat reseptor adrenergik .
Mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih,
yang membantuuntuk meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh

22
 pembesaran prostat di BPH. Efek samping dapat termasuk sakit
kepala, kelelahan, atau ringan.Umumnya digunakan alpha
blocker BPH termasuk tamsulosin (Flomax) alfuzosin (Uroxatral),
dan obat-obatan yang lebih tua seperti terazosin (Hytrin)atau
doxazosin (Cardura). Obat-obatan ini akan meningkatkan pancaran
urin danmengakibatkan perbaikan gejala dalam beberapa minggu dan
tidak berpengaruhpada ukuran prostat.Gambar 14. Lokasi Reseptor a1-
Adrenergik (a1-ARs)
2) Penghambat 5 reduktase
Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan
dihidrotestosteron(DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim
5 reduktase di dalam selprostat. Menurunnya kadar DHT
menyebabkan sintesis protein dan replikasisel-sel prostat menurun.
Pembesaran prostat di BPH secara langsung tergantungpada DHT,
sehingga obat ini menyebabkan pengurangan 25% perkiraan
ukuranprostat lebih dari 6 sampai 12 bulan.

c. Terapi Invasif Minimal

Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap
pembedahan
1. Microwave transurethral.
Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang
menggunakan gelombangmikro untuk memanaskan dan
menghancurkan jaringan prostat yang berlebih.Dalam prosedur yang
disebut microwave thermotherapy transurethral (TUMT),perangkat
mengirim gelombang mikro melalui kateter untuk memanaskan
bagian prostat dipilih untuk setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Sebuah
sistempendingin melindungi saluran kemih selama prosedur. Prosedur
ini memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat dilakukan secararawat
jalan tanpa anestesi umum. TUMT belum dilaporkan
menyebabkandisfungsi ereksi atau inkontinensia. Meskipun

23
 terapi microwave tidakmenyembuhkan BPH, tapi mengurangi
gejala frekuensi kencing, urgensi,tegang, dan intermitensi.

2) Transurethral jarum ablasi.

Pada tahun 1996, FDA menyetujuitransurethral jarum ablasi invasif
minimal (TUNA) sistem untuk pengobatanBPH. Sistem TUNA
memberikan energy radiofrekuensi tingkat rendah melaluijarum kembar
untuk region prostat yang membesar. Shields melindungi uretradari
kerusakan akibat panas. Sistem TUNA meningkatkan aliran urin
danmengurangi gejala dengan efek samping yang lebih sedikit jika
dibandingkandengan reseksi transurethral dari prostat (TURP).

24
 3) Thermotherapy dengan air.
Terapi ini menggunakan air panas untuk menghancurkan
jaringan kelebihan dalam prostat. Sebuah kateter mengandung beberapa
lubang diposisikan dalam uretra sehingga balon pengobatan terletak di
tengah prostat. Sebuah komputer mengontrol suhu air, yang mengalir ke
balon dan memanaskan jaringan prostat sekitarnya. Sistem ini
memfokuskan panas di wilayah yang tepat prostat. Sekitar jaringan
dalam uretra dan kandung kemih dilindungi. Jaringan yang hancur
keluar melalui urin.
d. Bedah
1) Operasi transurethral
Pada jenis operasi, sayatan eksternal tidak diperlukan. Setelah
memberikananestesi, ahli bedah mencapai prostat dengan memasukkan
instrumen melaluiuretra. Prosedur yang disebut reseksi transurethral

25
dari prostat (TURP) digunakanuntuk 90 persen dari semua operasi
prostat dilakukan untuk BPH. DenganTURP, alat yang disebut
resectoscope dimasukkan melalui penis. Theresectoscope, yaitu
panjang sekitar 12 inci dan diameter 1 / 2 inci, berisi lampu,katup untuk
mengendalikan cairan irigasi, dan loop listrik yang memotongjaringan
dan segel pembuluh darah. Cairan irigan yang dipakai adalah aquades .
kerugian dari aquades adalahsifatnya yang hipotonis sehingga dapat
masuk melalui sirkulasi sistemik danmenyebabkan hipotermia
relative atau gejala intoksikasi air yang dikenaldengan sindrom
TURP. Ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, somnolendan
tekanan darah meningkat dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera
diatasi,24
pasien akan mengalami edema otak dan jatuh ke dalam
koma. Untukmengurangi risiko timbulnya sindroma TURP operator
harus membatasi diriuntuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam dan
baru memasang sistostomiterlebih dauhlu sebelum reseksi diharapkan
dapat mengurangi penyerapan air kesistemik. Selama operasi 90-menit,
ahli bedah menggunakan loop kawat resectoscopeuntuk
menghilangkan jaringan obstruksi satu bagian pada suatu
waktu.Potongan-potongan jaringan dibawa oleh cairan ke
kandung kemih dankemudian dibuang keluar pada akhir operasi.

Prosedur transurethral kurang traumatis dari pada bentuk operasi

terbuka dan memerlukan waktu pemulihanlebih pendek. Salah satu efek

26
samping yang mungkin TURP adalah ejakulasi retrograde, atau ke
belakang. Dalam kondisi ini, semen mengalir mundur kedalam kandung
kemih selama klimaks bukannya keluar uretra.
Prosedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat
(TUIP), prosedur inimelebar urethra dengan membuat beberapa
potongan kecil di leher kandung kemih, dimana terdapat kelenjar
prostat. Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yangtidak tartalu
besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasen yang
umurnyamasih muda.

2) Open surgery.
Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur
transurethral tidak dapatdigunakan, operasi terbuka, yang
memerlukan insisi eksternal, dapat digunakan.Open surgery sering
dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram),ketika ada
komplikasi, atau ketika kandung kemih telah rusak dan
perludiperbaiki. Prostateksomi terbuka dilakukan melalui
pendekatan suprarubiktransvesikal (Freyer) atau retropubik
infravesikal (Millin). Penyulit yang dapatterjadi adalah inkontinensia
uirn (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrograde(60-80%) dan
kontraktur leher buli-buli (305%). Perbaikan gejala klinis 85-100%.

3) Operasi laser
Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan mengalami koagulasi
dan padasuhu yang lebih dari 100oC mengalami vaporasi. Teknik laser
menimbulkanlebih sedikit komplikasi sayangnya terapi ini
membutuhkan terapi ulang 2%setiap tahun. Kekurangannya adalah :
tidak dapat diperoleh jaringan untukpemeriksaan patologi (kecuali

27
 paad Ho:YAG coagulation), sering banyakmenimbulkan disuri
pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidaklangsung
dapat miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih
rendahdaripada pasca TURP. Serat laser melalui uretra ke dalam prostat
menggunakancystoscope dan kemudian memberikan beberapa
semburan energi yangberlangsung 30 sampai 60 detik. Energi laser
menghancurkan jaringan prostatdan menyebabkan penyusutan

Interstitial laser coagulation. Tidak seperti prosedur laser

lain,koagulasi laser interstisial tempat ujung probe serat optik
langsung kejaringan prostat untuk menghancurkannya. Gambar 17.
Interstitial laser coagulatione.b) Potoselectif vaporisasi prostat (PVP).
PVT a-energi laser tinggi untuk menghancurkan jaringan prostat. Cara
samadengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang
spesifikdengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga
mampu membuatvaporasi kelenjar prostat. Teknik ini cukup
aman tidak menimbulkanperdarahan pada saat operasi. Namun teknik
ini hanya diperuntukan pada prostat yang tidak terlalu besar (<50
gram) dan membutuhkan waktuoperasi yang lebih lama.

d. Kontrol berkala

28
Watchfull waitingKontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun
untuk mengetahui apakahterdapat perbaikan klinis
Pengobatan penghambat 5 -reduktase Dikontrol pada minggu ke-
12 dan bulan ke-6
Pengobatan penghambat 5 -adrenegikSetelah 6 minggu untuk
menilai respon terhadap terapi dengan melakukanpemeriksaan
IPSS uroflometri dan residu urin pasca miksi
Terapi invasive minimalSetelah 6 minggu, 3 bulan dan setiap
tahun. Selain dilakukan penilaian skormiksi, juga diperiksa kultur
urin
Pembedahan Paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk
mengetahui kemungkinanpenyulit

29
 BAB III
KESIMPULAN

Hiperplasia kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang

bermakna padapopulasi pria lanjut usia. Dengan bertambah usia, ukuran
kelenjar dapat bertambah Karena terjadi hiperplasia jaringan
fibromuskuler dan struktur epitel kelenjar (jaringan dalamkelenjar
prostat). Gejala dari pembesaran prostat ini terdiri dari gejala obstruksidan
gejalairitatif.
Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa,
terapi bedah konvensional, dan terapi minimal invasif. Prognosis
untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu
walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera
ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembangmenjadi
kanker prostat.

30
 BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartzs Principles of Surgery

8th Edition.Singapore: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005
2. Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani. 2000. Pembesaran Prostat Jinak.
Dalam: Kapitaselekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329-344.
3. Mulyono, A. 1995. Pengobatan BPH Pada Masa Kini. Dalam :
Pembesaran ProstatJinak. Yayasan penerbit IDI, Jakarta ; 40-48.5.
4. Purnomo, Basuki B. Dasar Dasar Urologi. Edisi Kedua. Jakarta : Sagung
Seto.
5. Rahardjo, J. 1996. Prostat Hipertropi. Dalam : Kumpulan Ilmu Bedah.
Binarupaaksara, Jakarta ; 161-703.
6. Ramon P, Setiono, Rona, Buku Ilmu Bedah, Fakultas
KedokteranUniversitas Padjajaran ; 2002: 203-75.
7. Sabiston, David. Sabiston : Buku Ajar Bedah. Alih bahasa : Petrus. Timan.
EGC.1994.8. Sjafei, M. 1995. Diagnosis Pembesaran Prostat Jinak. Dalam :
Pembesaran ProstatJinak. Yayasan Penerbit IDI, Jakarta ; 6-179.
Sjamsuhidajat R, De Jong W. 1997. Tumor Prostat. Dalam: Buku ajar Ilmu
Bedah,EGC, Jakarta, 1997; 1058-64.10. Umbas, R. 1995. Patofisiologi dan
Patogenesis Pembesaran Prostat Jinak. Yayasanpenerbit IDI, Jakarta ; 1-52.

31