Tanggal Kunjungan : ....................................

2016

Surat Pernyataan.

Kami dari pihak toko tersebut dibawah ini,

TOKO : SURYA PRIMA (1070008096) NO.BUKTI : OD1020150098

ALAMAT : PALAPASARUAPAMULANG15414 TGL.SPJ : 16-10-2015
KEC PAMULANG Kota TANGERANG TGL.RELEASE : 16-11-2015
Telp 74632241 / 081389584135 AREA : DKI BANTEN 2
NO KD.BARANG BARANG JUMLAH
1 VB01 SODEXO 100.000 21

menyatakan BELUM MENERIMA barang hasil REDEEM POIN seperti tersebut diatas.
Mohon dapat segera dikirimkan hasil REDEEM POIN berdasarkan data tersebut diatas.

Terima kasih

Yang bertanda tangan,

Stempel toko

....................................
( Nama Terang Pemilik Toko)

NB : Wajib mengisi tanda tangan dan menulis nama lengkap pemilik toko.