TEL :xxxxxxxxxxxxxxxxx

Nama FAX : xxxxxxxxxxxxxx

Alamat tepat kerja WEB :www. xxxxxxxxxxxxxxx
EMAIL : xxxxxxxxxxx.com

Surat Kami :
Tarikh :

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA

ALAMAT HOSPITAL

Tuan,

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang Pegawai Kerajaan di Jabatan ini.

Nama Pegawai :
No.Kad Pengenalan :
Gaji :
Jawatan :
Kelayakan Kelas Wad :
Alamat Pejabat :

2. Pegawai berkenaan isteri/suami/ibu/bapa/anak pegawai berkenaan seperti butir-butir di bawah

memerlukan rawatan.

Nama :

No.K/P : Perhubungan keluarga:

2. Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital
untuk rawatan berkenaan.

TANDA TANGAN KETUA JABATAN

_____________________

( Cop Rasmi Jabatan )

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI NBAGI MENJELASKAN
BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DI TERIMA.

Saya NAMA PEMOHON yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM

3660.15, No Gaji : 11620986 di Kementerian / Jabatan NAMA JABATAN
Bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini
membenarkan memberi Kuasa Kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi
menjelaskan bayaran hospital yang dikenakan kerana Rawatan diri saya / ahli
keluarga ibu / bapa /** saya seperti maklumat-maklumat

berikut:-

Nama :

No K/P :

Perhubungan Keluarga:

____________________
( Tandatangan Pegawai )
NAMA PEMOHON
No.KP :

Catatan butir-butir di atas hendaklah di isi dengan lengkap.

Tempoh laku surat ini adalah tiga bulan daripada tarikh di atas.
Potong mana-mana yang tidak berkaitan.

s.k. Unit Urusan Gaji (Alamat): ________________________________________

Fail Pegawai : ________________________________________