SURAT PERMOHONAN

Yth.wakil Dekan III

Fakultas kesehatan Masyarakat

Universitas Sriwijaya

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Sulasmi

NIM : 10011181320019

Fakultas : Fakultas Kesehatan Masyarakat

Jurusan/Program studi : Epidemiologi Biostatistik

Semester : VI (Enam)

IPK : 3.07

Tempat Lahir : Musi Banyuasin

Tanggal Lahir : 22 Maret 1995

Anak Ke : 4 dari 4 bersaudara

Alamat Mahasiswa : Desa Srimulyo Kecamatan Tungkal Jaya Kabupaten Musi Banyuasin Sumatera Selatan 30756

Status Tempat Tinggal : Kost

No Rek. BNI : 0370916917

No Hp : 085267351742

Nama Orang Tua : Jumali

Pekerjaaan Orang Tua : Petani

Penghasilan orang tua(per bulan) : Rp.1.500.000,00

Jumlah Tanggungan :3

Alamat Orang Tua : Desa Srimulyo Kecamatan Tungkal Jaya Kabupaten Musi Banyuasin Sumatera Selatan 30756

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Wakil Dekan III untuk dibuatkan Surat Keterangan Tidak Sedang
Menerima Beasiswa Lain yang bisa saya gunakan untuk mengajukan beasiswa. Demikian surat permohonan ini, atas
bantuan wakil Dekan III saya ucapkan terima kasih.

Indralaya, 2016

Hormat saya,

Sulasmi

NIM. 1011181320019