REFERAT

NEUROBLASTOMA

Dokter Pembimbing
dr. Sonny Kusuma Yuliarso, Sp.
A

Disusun Oleh:
Vita Paramitha Teken
11 2016 053

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA, JAKARTA
RS BHAKTI YUDHA, DEPOK 2017
Definisi

Neuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari sel neural crest primordial yang terdapat

disepanjang sistem saraf simpatis. Neuroblastoma adalah malignancy solid ekstrakranial yang

paling umum pada kanak kanak dan tumor malignant yang paling umum pada pasien usia lebih

muda dari umur 1 tahun. Selain itu, neuroblastoma mewakili 7% sampai 10% dari semua

keganasan didiagnosis pada pasien anak-anak lebih muda dari 15 tahun dan bertanggung jawab

untuk sekitar 15% dari semua kematian kanker pediatrik. Namun, neuroblastoma adalah penyakit

heterogen. Tumor dapat regresi spontan atau matur, atau dapat sangat agresif, malignant

fenotip. Presentasi neuroblastoma tergantung dari lokasi anatomis di sistem saraf simpatis

dimana tumor primer berkembang dan status metastase. Neuroblastoma ini merupakan tumor

yang paling sering pada dekade awal kehidupan, sekitar 80% pada anak-anak dibawah usia 4

tahun.1

Penyakit lokal berkaitan dengan sistem saraf simpatis, mencapai dasar tengkorak sampai

pelvis. Presentasi yang paling umum adalah massa abdomen, dengan 35% kasus yang timbul dari

sel adrenergik pada medulla adrenal, 35% pada ganglia paraspinal, 20% pada mediastinum

posterior, dan 5% pada pelvis dan 5% dileher2.

Epidemiologi

Ini pada umumnya merupakan tumor solid pada anak kurang dari 4 tahun. Insidensinya

neuroblastoma 10,5/juta anak dibawah umur 15 tahun. Usia rata-rata yang ditunjukkan adalah 23

bulan, dengan puncaknya 0-4 tahun. Umumnya terjadi pada laki-laki daripada perempuan

(1,2:1), tidak ada predileksi ras atau geografi. Merupakan penyakit familial2.

Embriologi

Glandula adrenal berkembang dari dua sel yang asalnya berbeda. Kortek adrenal

dibentuk dari sel yang berasal dari mesoderm sedangkan medula adrenal berkembang dari sel

neural crest. Sel neural crest dibentuk dari migrasi ventrolateral dari sel neuro-ectodermal yang

berasal dari tabung saraf sekitar minggu ke 3 perkembangan. Sel neural crest ini dibagi menjadi

2 kelompok sel yang menimbulkan ganglia sensoris dari kranial dan saraf tulang belakang serta

migrasi ke berbagai posisi lain dalam tubuh untuk menimbulkan melanosit dan ganglia simpatik.

Kortek adrenal dibentuk pertama, biasanya selama minggu ke 6 perkembangan. Minggu ke 7 sel

neural crest dari ganglia simpatik bermigrasi membentuk massa pada sisi medial dari

perkembangan kortek. Selama beberapa bulan berikutnya sampai kelahiran janin, korteks akan

tumbuh dan berdiferensiasi mengelilingi sekitar massa sel puncak saraf. Ketika mereka

dikelilingi, sel-sel diferensiasi ke dalam sel-sel sekretori dari medula adrenal. Pada sekitar usia 1

tahun akhir dari pembentukan glandula adrenal menunjukkan 3 lapisan korteks adrenal

mengelilingi sel matur dari medulla adrenal3.

 Patofisiologi

Neuroblastoma adalah tumor embrional dari sistem saraf simpatis. Tumor ini muncul

selama fetal atau kehidupan awal postnatal dari sel sympathetic (sympathogonia) berasal

dari neural crest. Secara histologi,gambaran dari neuroblastoma tidak spesifik, sel tumor bulat

biru kecil dengan sel-sel yang seragam, dengan inti hiperkromatik padat dan sitoplasma minimal.

Menurut klasifikasi International Neuroblastoma Pathology Classification System (INPC), tumor

diklasifikasikan baik dan kurang baik, tergantung pada derajat diferensiasi neuroblast, berisi

Schwannian stroma, indeks mitosis-karyorrhexis, dan usia saat diagnosis4.

Klasifikasi

Pada tahun 1984, Shimada dan rekan pertama kali mengembangkan klasifikasi age-linked

sistem dari tumor neuroblastik berdasarkan morfologi tumor yang dibagi kelompok menurut

prognosis yaitu histologi baik dan histologi tidak baik. Sistem Klasifikasi Shimada berdasarkan

1. Mitosis karyorexis indeks (MKI)

2. Umur anak

3. Derajat diferensiasi

4. Stroma rich atau stroma poor

Prognosis baik meliputi infant, low MKI, stroma rich tumor, tumor diferensiasi baik atau tumor

dengan diferensiasi derajat campuran5.

MKI didefinisikan jumlah sel tumor yang mitosis atau karyorrhexis per 5000 sel neuroblastik

(low MKI < 100 sel, intermediate 100-200 sel, high>200 sel)
Biologi Molekuler

Isi DNA

Sel manusia normal berisi 2 copy masing-masing 23 kromosom. Sel diploid normal

mempunyai 46 kromosom. Mayoritas (55%) dari neuroblastoma primer adalah triploid atau

neartriploid/hyperdiploid dan berisi antara 58 dan 80 kromosom. Sisanya (45%) adalah near

diploid (35-57 kromosom) atau near-tetraploid (81-103 kromosom). DNA index dari tumor

adalah rasio dari jumlah kromosom yaitu diploid kromosom (46), dengan DNA index 1, sel near

triploid mempunyai DNA index 1,26-1,76.4

Amplifikasi MYCN

MYCN onkogen menghasilkan onkoprotein, yang merupakan faktor transkripsi yang

mungkin menyebabkan pertumbuhan tidak teratur saat ekspresi berlebihan. Amplifikasi MYCN

(>10 copi/sel) dihubungkan dengan metastasis penyakit, perkembangan penyakit yang cepat dan

hasil yang buruk dan sebagai penanda prognostik melebihi semua tanda sitogenetik lainnya.

Amplifikasi berasal dari lengan distal dari kromosom 2 (2p24) dan diisi MYCN proto-onkogen.

MYCN berhubungan dengan nukleus protein dalam perkembangan sistem saraf dan jaringan

lain. Target ekspresi MYCN adalah perkembangan neuroblastoma.

Secara keseluruhan, 25% neuroblastoma pada anak mempunyai amplifikasi MYCN, 40%

dengan penyakit advance tetapi hanya 5-10% dengan penyakit low stage. Pasien dengan

amplifikasi MYCN diterapi secara intensif dengan strategi multimodalitas apapun luasnya

penyakit dan terlepas dari usia.4

Perubahan kromosom

Perilaku tumor yang agresif dapat dikaitkan dengan penghapusan kromosom 1p36.3 atau

11q23.
Gejala klinis

Pasien dengan neuroblastoma biasanya menunjukkan gejala dan tanda menurut lokasi

primer dan perluasan dari penyakit, meskipun sering asimptomatik. Karena 75% dari

neuroblastoma terjadi pada kavum abdomen (50% pada glandula adrenal, 25% di

retroperitoneum), massa abdomen dideteksi saat pemeriksaan fisik, dengan keluhan nyeri perut.

Lokasi primer yang lain termasuk mediatinum posterior (20%), regio cervical (1%), dan pelvis

(4%). Distress respirasi atau disfagia mungkin refleksi dari tumor regio toraks. Perubahan

defekasi dan buang air kecil disebabkan kompresi dari spinal cord dari tumor paraspinal. Tumor

pada leher atau toraks bagian atas dapat menyebabkan Horner sindrom (ptosis,miosis dan

anhidrosis), enophtalmus, dan heterochromia iris. Ataksia cerebral akut diobservasi, ditandai

sindrom dancing eye, opsoklonus, myoclonus dan chaotic nistagmus. Dua sampai tiga kasus

terjadi pada bayi dengan tumor primer di mediastinum. Tanda dan gejala lain akibat dari sekresi

katekolamin dan vasoactive intestinal polypeptide meliputi diare, penurunan berat badan, dan

hipertensi.2,4

Lebih dari 40% pasien dengan penyakit metastase. Pada pasien yang lebih tua,

neuroblastoma mempunyai pola metastasis penyakit ke bone marrow, limfonodi, dan tulang.

Manifestasi metastase ke tulang (nyeri tulang) atau anemia (infiltrasi bone marrow). Otak, spinal

cord, jantung, paru-paru merupakan lokasi yang jarang untuk metastasis. Metastasis juga

dihubungkan dengan racoon eyes, hasil dari penyebaran plexux vena retro-orbital
Gejala yang berhubungan dengan massa retroperitoneal, kelenjar adrenal, paraspinal.

1. Massa abdomen tidak teratur,tidak nyeri tekan, keras, yang melintasi garis tengah.

2. Perubahan fungsi usus dan kandung kemih

3. Kompresi vaskuler karena edema ekstremitas bawah

4. Sakit punggung, kelemahan ekstremitas bawah

5. Defisit sensoris

6. Hilangnya kendali sfingter

Gejala-gejala yang berhubunngan dengan masa leher atau toraks.

1. Limfadenopati servikal dan suprakavikular

2. Kongesti dan edema pada wajah

3. Disfungsi pernafasan

4. Sakit kepala

5. Proptosis orbital ekimotik

6. Miosis

7. Ptosis

8. Eksoftalmos

9. Anhidrosis
Menurut Willie (2008) manifestasi klinis dari neuroblastoma berbeda tergantung dari lokasi

metastasenya:5

Neuroblastoma retroperitoneal

Massa menekan organ dalam abdomen dapat timbul nyeri abdomen, pemeriksaan menemukan

masa abdominal yang konsistensinya keras dan nodular, tidak bergerak, massa tidak nyeri dan

sering melewati garis tengah. Pasien stadium lanjut sering disertai asites, pelebaran vena dinding

abdomen, edema dinding abdomen.

Neurobalstoma mediastinal

Kebanyakan di paravertebral mediastinum posterior, lebih sering di mediastinum superior

daripada inferior. Pada awalnya tanpa gejala, namun bila massa besar dapat menekan dan timbul

batuk kering, infeksi saluran nafas, sulit menelan. Bila penekanan terjadi pada radiks saraf

spinal, dapat timbul parastesia dan nyeri lengan.

Neuroblastoma leher

Mudah ditemukan, namun mudah disalahdiagnosis sebagai limfadenitis atau limfoma maligna.

Sering karena menekan ganglion servikotorakal hingga timbul syndrome paralisis saraf simpatis

leher(Syndrom horner), timbiul miosis unilateral, blefaroptosis dan diskolorasi iris pada mata.

Neuroblastoma pelvis

Terletak di posterior kolon presakral, relative dini menekan organ sekitarnya sehingga

menimbulkan gejala sembelit sulit defekasi, dan retensi urin.

 Neuroblastoma berbentuk barbell

yaitu neuroblastoma paravertebral melalui celah intervertebral ekstensi ke dalam canalis

vertebral di ekstradural. Gejala klinisnya berupa tulang belakang kaku tegak, kelainan

sensibilitas, nyeri. Dapat terjadi hipomiotonia ekstremitas bawah bahkan paralisis

Pemeriksaan Laboratorium

Lactate Dehydrogenase

Walaupun tidak spesifik,serum lactate dehydrogenase (LDH) dapat menentukan signifikansi

prognostik. Nilai serum LDH yang tinggi menandai aktivitas proliferasi atau luasnya tumor. Nilai

LDH > 1500 IU/L dihubungkan dengan prognosis yang buruk. LDH dapat digunakan untuk

monitor aktivitas penyakit atau respon terapi.4

Ferritin

Nilai yang tinggi dari serum ferritin (>150 ng/mL) juga merupakan gambaran besarnya tumor

atau cepatnya pembesaran tumor. Peningkatan serum feritin sering pada stadium advance dan

mengindikasikan prognosis yang buruk. Nilai ini sering kembali normal selama remisi klinis.4

Neuron Spesific Enolase

Neuron spesific Enolase (NSE) adalah suatu isoenzim enolase glikolitik dan terdapat didalam

neuron pada jaringan saraf pusat dan perifer. Pada neuroblastoma, NSE berasal dari jaringan

tumor dan nilai level serum biasanya berhubungan erat dengan kondisi klinis pasien. Sayangnya

nilai yang tinggi pada NSE, tidak selalu spesifik untuk neuroblastoma, dan bisa juga terdapat
pada pasien dengan tumor wilms, limfoma, hepatoma. Batas nilai teratas untuk serum NSE

berkisar 14.6 ng/mL. Kadar NSE paling tinggi terdapat pada neuroblastoma yang meluas dan

sudah metastasis, dibandingkan pada yang terlokalisir. Nilai serum yang lebih tinggi dari

100ng/mL, biasanya berhubungan dengan stadium lanjut yang memiliki prognostik buruk.4

Katekolamin dan Metabolitnya

Ketika sel-sel neuroblast yang berasal dari neural crest ini berubah bentuk menjadi neoplastik,

mereka ditandai dengan tidak sempurnanya sintesis dari katekolamin dan prekursornya, seperti

epinefrin (E), norepinefrin (NE), 3,4 dihydroxyphenilalanine (DOPA) dan dopamin (DA), dan

juga metabolitnya seperti vanillymaandellic acid (VMA), homovanillic acid (HVA),

methoxydopamine (MDA), dan methanephrine (MN), normethanephrine (NME) dan 3

methoxytyramine (3MT). Neuroblastoma kekurangan enzim phenylethanolamine N-

methyltranferase, yang mengubah noreepinefrin menjadi epinefrin. Sel-sel neuroblastoma tidak

memiliki kantong-kantong penyimpanan katekolamin, seperti layaknya sel-sel normal, sehingga

katekolamin ini dilepaskan kedalam sirkulasi yang secara cepat mengalami degradasi menjadi

VMA dan HVA. VMA dan HVA dapat dinilai dari urin, dan keduanya sangat berguna untuk

diagnosis dan memonitor aktivitas penyakit.

Hasil metabolit katekolamin urin meningkat 90-95% pada pasien neuroblastoma.

Biasanya nilai urin tampung 24 jam dinilai, tetapi saat ini, urin sewaktu dengan menggunakan

sensitivitas assay dapat juga digunakan dan memiliki sensitivitas yang sejajar. Nilai normal

untuk VMA dalam urin 0.35 mmol/24 jam, sedangkan nilai normal untuk HVA dalam urin adalah

0,40 mmol/24 jam.

Sayangnya, katekolamin dan metabolitnya ini, sangat tidak mungkin mendeteksi adanya

kekambuhan selama perawatan pasien neuroblastoma yang sedang diterapi. Pada beberapa kasus

dengan diagnosis kekambuhan, metabolit-metabolit ini hanya meningkat 55%, jika dibandingkan

saat awal presentasi, lebih dari 90% sensitifitasnya. Oleh karena itu, adanya relaps penyakit ini

atau perkembangannya, tidak dapat dideteksi secara reliable hanya dengan petanda tumor saja. 1

Pemeriksaan Radiologi

Radiography

Rontgen dada dapat digunakan untuk memperlihatkan massa mediastinum posterior, biasanya

neuroblastoma di toraks pada anak.

Ultrasonography

Walaupun ultrasonography merupakan modalitas yang lebih sering digunakan pada penilaian

awal dari suspek massa abdomen, sensitivitas dan akurasinya kurang dibandingkan computed

tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk diagnosis neuroblastoma.

Modalitas lain biasanya digunakan setelah screening dengan USG untuk menyingkirkan

diagnosis banding. Gambaran USG neuroblastoma lesi solid, heterogen.4

Computed Tomography (CT)

CT umumnya digunakan digunakan sebagai modalitas untuk evaluasi neuroblastoma. Itu dapat

menunjukkan kalsifikasi pada 85% kasus neuroblastoma. Perluasan intraspinal dari tumor dapat

dilihat pada CT dengan kontras. Secara keseluruhan, CT dengan kontras dilaporkan akurasinya

sebesar 82% dalam mendefinisikan luasnya neuroblastoma. Dengan akurasi mendekati 97%
ketika dilakukan dengan bone scan.CT Scan adalah metode yang menggambarkan massa

abdomen yang dapat dilakukan tanpa pembiusan, yang juga menunjukkan bukti daerah invasi,

bungkus vaskuler, limfadenopati, dan kalsifikasi, yang sangat sugestif dari diagnosis, khususnya

berkaitan dengan membedakan antara neuroblastoma dan tumor wilms.4

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI adalah modalitas imaging yang lebih sensitif untuk diagnosis dan staging dari

neuroblastoma. MRI lebih akurat daripada CT untuk mendeteksi penyakit stadium 4. Sensitivitas

MRI adalah 83%, sedangkan CT 43%. Spesifitas MRI 97% sedangkan CT 88%. MRI adalah

modalitas pilihan untuk menentukan keterlibatan sumsum tulang belakang.4

Scintigraphy

Metaiodobenzylguanidine (MIBG) merupakan imaging pilihan untuk mengevaluasi penyebaran

ke tulang dan bone marrow oleh neuroblastoma. Isotop 123 dari I-metaiodobenzylguanidine ( 123I-

MIBG) selektif diambil sel tumor mensekresi katekolamin (ditunjukkan lebih dari 90%).4

Bone Marrow Examination

Biopsi bone marrow adalah metode rutin dan penting untuk mendeteksi penyebaran bone

marrow pada neuroblastoma. Aspirasi dan biopsi harus dilakukan, meskipun kedepannya

mempunyai diagnosis yang lebih baik.untuk mengumpulkan informasi yang akurat, diambil

spesimen dari lokasi multiple direkomendasikan.

Staging Tumor

Terdapat dua sistem primer yang digunakan untuk staging neuroblastoma. Klasifikasi Evans

digunakan oleh the former Children Cancer Group (CCG) dan klasifikasi St Jude Childrens

Research hospital digunakan institusi POG. Klasifikasi Evans meliputi luasnya tumor, sesuai

radiography. Klasifikasi The Jude menggambarkan staging surgicopatologi, penyebaran

limfonodi. Kedua sistem staging mempunyai nilai prognosis, dibuatlah sistem yang diterima,

International Neuroblastoma Staging system (INSS). Evaluasi dari tumor primer dan penyebaran

lokasi metastasis pada INSS tergantung dari pemeriksaan imaging (CT atau MRI).5,6

Stadium 1 : Tumor terlokalisasi dengan eksisi luas lengkap, dengan/tanpa adanya

penyakit residual secara mikroskopik (mungkin didapatkan pembesaran KGB yang

melekat pada tumor primer dan diambil secara bersamaan)

Stadium 2A : Tumor terlokalisasi dengan eksisi luas tidak lengkap, tidak ada pembesaran

KGB yang ipsilateral dan tidak melekat pada tumor secara mikroskopis.

Stadium 2B : stadium 2A + didapatkan pembesaran KGB ipsilateral dan tidak melekat

pada pada tumor, pembesaran KGB kontralateral harus tidak didapatkan secara

mikroskopik.

Stadium 3 : Tumor unilateral, tidak dapat dioperasi, terjadi infiltrasi melewati garis

tengah, dengan atau tanpa adanya pembesaran KGB regional atau tumor terlokalisasi
 unilateral dengan pembesaran KGB kontralateral regional; atau tumor di garis tengah

dengan adanya perluasan bilateral secara infiltrasi yang tidak dapat dioperasi atau dengan

adanya pembesaran KGB.

Stadium 4 : Tumor primer dimanapun dengan penyebaran jauh ke KGB, tulang sumsum

tulang, hepar,kulit dan/atau organ lain (kecuali yang terdapat pada stadium 4s)

Stadium 4s : Tumor primer terlokalisasi ( stadium 1, 2a, 2b) dengan penyebaran yang

terbatas di kulit, hepar, dan/atau sumsum tulang (khusus untuk bayi <1 tahun).

System Pediatric Oncologic group (POG) membagi stadium neuroblastoma menjadi :

Stadium A

Tumor yang direseksi sacara kasar.

Stadium B

Tumor local tidak direseksi.

Stadium C

Metastasis ke kelenjar limfe intraktivita yang tidak berdekatan

Stadium D

Metastasis di luar kelenjar limfe

 Stadium Ds

Bayi dengan adrenal kecil terutama dengan penyakit metastasis terbatas pada kulit, hati dan

sumsum tulang

Stadium D Neonatus

Telah diketahui dengan mengalami remisi spontan. Keterlibatan sumsum tulang pada stadium ini

merupakan factor prognosis yang buruk

Faktor risiko dan terapi berdasarkan faktor biologi

Penatalaksanaan neuroblastoma pada anak tidak hanya berdasarkan dari stadium tetapi

juga berdasar pembagian risiko sesuai klinis dan variabel biologi. Faktor biologi yang

berpengaruh saat ini adalah status MYCN, ploidy (untuk infants), klasifikasi histopatologi.6

Kelompok Risiko

Kelompok risiko Prediksi angka bertahan hidup 3 tahun

Risiko rendah >90%

Risiko sedang 70-90%

Risiko tinggi <30%

a. Kelompok risiko rendah

Stadium 1 ( localized resectable neuroblastoma)

Stadium 2 < 1 tahun

Stadium 4S

Kemoterapi adjuvant biasanya tidak diperlukan untuk kelompok pasien ini kecuali pada

kasus pada kasus penyakit stadium 4S yang mengancam kehidupan.

b. Kelompok risiko sedang

Stadium penyakit 3/4/4S , umur < 1 tahun dan gambaran histologi baik

Stadium 3, lebih dari 1 tahun dengan non-MYCN dan gambaran histologi baik.

Empat agen kemoterapi (Cyclophosphamide, doxorubicin, Carboplatin, Etoposide) diberikan 4

atau 8 siklus berdasarkan gambaran histologi. Pembedahan dilakukan setelah kemoterapi. Jika

penyakit timbul kembali, radioterapi dapat dipertimbangkan.

c. Kelompok risiko tinggi

Penyakit stadium 2A/2B, umur > 1 tahun dan mempunyai amplifikasi MYCN, gambaran

histologi tidak baik.

Stadium 3/4/4S ,umur < 1 tahun dan amplifikasi MYCN

Stadium 3 pada anak > 1 tahun dengan amplifikasi MYCN atau non MYCN amplified dan

gambaran histologi yang tidak baik.

Stadium 4 pada anak > 1 tahun

 Induksi kemoterapi multiagen untuk remisi tumor, dan meningkatkan kemungkinan reseksi. Jika

respon buruk, kemoterapi lini kedua digunakan.

Pengobatan

A. Kelompok Risiko rendah

Semua Pasien INSS Stadium 1:

1. Pembedahan tumor primer dengan observasi kekambuhan penyakit. Event free survival (EFS) 3

tahun sebanyak 94%, overall survival (OS) 99%.

Semua pasien dengan INSS stadium 2A, stadium 2B tanpa amplifikasi MYCN:

1. Pembedahan tumor primer tanpa kerusakan organ vital. Observasi setelah pembedahan hanya

didapatkan pasien dengan > 50% reseksi tumor primer.

2. Untuk pasien < 50%: kemoterapi 4 siklus dengan dosis sedang menggunakan carboplantin,

etoposide, cyclophosphamide, dan doxorubicin. Agen dan dosis kemoterapi terdapat pada tabel

dibawah. Protokol COG ANBL0531 menurunkan kemoterapi sampai 2 siklus. Selama 3 tahun

yang bergejala 85%, keseluruhan survival 99%

Pasien dengan INSS penyakit stadium 4S:

Mayoritas pasien dengan INSS stadium 4S masuk kelompok risiko rendah dengan EFS 86% dan

OS 92%

1. Mayoritas tumor 4S akan regresi spontan, meskipun pasien kurang dari 2 bulan mempunyai

insidensi tinggi gagal nafas dan disfungsi hati oleh karena infiltrasi diffuse tumor ke hati.

2. Tidak ada komplikasi yang mengancam jiwa, tidak ada indikasi pengobatan.
3. Reseksi bedah dari tumor primer biasanya tidak diperlukan, meskipun biopsi lokasi primer atau

lokasi metastasis dibutuhkan untuk kepastian karakteristik biologik

4. Kemoterapi dimanfaatkan pada pasien dengan komplikasi yang mengancam kehidupan seperti

gangguan pernafasan dan disfungsi hati berat. Penelitian menunjukkan bahwa secara singkat

ciclophosphamide oral dosis rendah (5mg/kg/hari selama 5 hari setiap 2-3 minggu) atau sampai 4

siklus untik kemoterapi risiko sedang (siklus 1-4, tabel 22-10) sering menginduksi remisi.

Kemoterapi harus dihentikan jika didapatkan hasil remisi sebelum mencapai 4 siklus kemoterapi.

Radioterapi dosis rendah dapat juga dimanfaatkan (150 cGy dua sampai tiga kali di 2/3 anterior

hati melalui por oblik lateral.

5. Pasien stadium 4 S dengan biologik tidak baik jarang menjadi calon untuk perawatan yang

lebih intensif.

B. Kelompok risiko sedang

Pengobatan

Pembedahan diindikasikan seperti yang dijelaskan dibawah modalitas pengobatan umum

sebelumnya. Tabel dibawah menjelaskan induksi kemoterapi berbagai tingkat respon dari

Pediatric Oncologi Group (POG), the Childrens Cancer Group (COG), dan the European

Neuroblastoma Study Group (ENSG). Baru-baru ini COG, berdasarkan tahap klinis INSS, umur,

dan biologis meliputi MYCN, Shimada histopatologi, dan ploidi, telah mengembangkan rejimen

kemoterapi yang dirancang untuk memelihara atau meningkatkan kelangsungan hidup untuk

meminimalkan morbiditas akut dan jangka panjang. Rejimen ini menggunakan empat agen yang

paling aktif dalam neuroblastoma (carboplatin, etoposid, siklofosfamid, dan doxorubicin).

 Pasien dengan neuroblastoma berisiko sedang dan biologi yang menguntungkan mendapatkan

satu saja dari empat siklus kemoterapi, dan pasien dengan biologi tidak menguntungkan

mendapatkan dua program (delapan siklus). Masing-masing siklus diberikan setiap 3 minggu.

Untuk detail kemoterapi, sesuai dengan skema ini:

Pengobatan untuk pasien berisiko sedang

Favorable Biology

Untuk anak umur < 1 tahun atau berat 12 kg, dosis kemoterapi diberikan miligram per

kilogram. Masing-masing 4 siklus diberikan dengan interval 3 minggu.

1. Carboplatin 560 mg/m2 atau 18 mg/kg IV lebih dari 1 jam untuk 1 hari

2. Etoposide 120 mg/m2 atau 4 mg/kg IV lebih dari 2 jam sehari untuk 3 hari

3. Cyclophosphamide 1000 mg/m2 atau 33 mg/kg lebih dari 1 jam sehari untuk 1 hari

4. Doxorubicin 30 mg/m2 atau 1 mg/kg IV lebih dari 60 menit perhari untuk 1 hari.

Pasien ini menerima tambahan 4 siklus kemoterapi

C. Kelompok risiko tinggi

Pengobatan

Pembedahan diindikasikan dilakukan dibawah modalitas pengobatan,dengan probabilitas

ketahanan hidup jangka panjang kelompok pasien kurang dari 15%. Secara keseluruh angaka

ketahanan hidup ditingkatkan menjadi 43-50% dengan penatalaksanaan yang komprehensif:

1. Induksi kemoterapi

2. Terapi konsolidasi dosis tinggi dengan stem sel autolog

3. Terapi untuk penyakit residual minimal:

a. Radiasi untuk lokasi tumor

b. Agen nonsitotoksik

Induksi kemo terapi

Karena neuroblastoma sensitif kemoterapi, tujuan induksi terapi adalah untuk mereduksi secara

maksimal pada tumor primer dan lokasi metastasis. Durasi induksi terapi pada masing-masing

protokol kira-kira 4-5 bulan.

Terapi konsolidasi

Fase terapi berikutnya adalah konsolidasi. Tujuannya untuk menghilangkan setiap tumor yang

tersiasa dengan agen sitotoksik myeloablative dan penyelamatan sel induk. 3 tahun survival rate

pada pasien yang diberikan rejimen myeloablative diikuti oleh penyelamatan stem sel jauh lebih

unggul (38-50%) dengan kemoterapi saja (15%). Hal ini terutama berlaku untuk pasien berisiko

sangat tinggi seperti usia lebih dari 1 tahun dan amplifikasi MYCN penyakit metastasis.

Monitoring Post Operasi

Monitoring rutin pasien selama mengikuti kelengkapan terapi, mendeteksi risiko

kekambuhan penyakit.
Faktor risiko untuk kekambuhan:

1. Kekambuhan lokal pada lokasi primer:

a. Reseksi inkomplit pada tumor primer. Pengangkatan tumor secara pembedahan pada tumor

primer penting untuk prognosis jangka panjang.

2. Kambuh pada bone marrow:

a. Sumsum tulang berisi >0,1%

b. Keterlibatan sumsum tulang pada saat diagnosis awal

3. Kambuh pada tulang:

a. Keterlibatan tulang pada saat diagnosis awal.

Daftar Pustaka
1. Sandoval JA, Malkas LH, Hickey RJ. Clinical significance of serum biomarkers in

pediatric solid mediastinal and abdominal tumors. Int J Mol Sci 2012; 13:1126-53
2. Traunecker H, Hallet A, A review and update on neuroblastoma, Elsivier, 2011, 103-8
3. Rutigliano D.N, Quanglia, Neuroblastoma and other adrenal tumor, In: Carachi R,

Grosfeld J.L, Azmy A.F, editors. The surgery of childhood tumors, 2008,11:202-19
4. Ricafort R. Tumor markers in infancy and childhood. Pediatric in Review 2011, 306-8
5. Square R, Haider N, Neuroblastoma, Handbook of pediatric surgery, 2010,391-8
6. Lanzkowsky P, manual of pediatric hematology and oncology, 2005, 540-46