BAB II

ILUSTRASI KASUS

I INDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. DM Nama suami : Tn. AA
Umur : 42 Tahun Umur : 43 Tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir bus
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Minang Suku : Minang
Alamat : Jl. Diponegoro XI Gg. Thamrin II
No. MR : 00931835
Masuk RS : Tanggal 17 Agustus 2016 Jam 07. 15 WIB

II ANAMNESA
(Alloanamnesa/Autoanamnesa)
Pasien dengan G4P3A0H3 hamil 36-37, Inpartu kala I fase laten, ketuban
pecah 6 jam, PEB superimposed, Janin tunggal hidup intrauterine presentasi
kepala.

II.1. Keluhan Utama

Keluar air-air sejak 6 jam SMRS

II.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama keluar air-air dirasakan sejak 6 jam
SMRS, berwarna jernih, membasahi sarung. Pasien merasa mules-mules sejak 6 jam
SMRS, mules-mules dirasa semakin kuat dan sering sejak 2 jam SMRS, keluar lendir
darah sejak 2 jam SMRS. Pandangan kabur tidak ada, nyeri kepala depan tidak ada,
mual muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada.
Pasien merasa hamil 9 bulan, HPHT 15/12/2015, TP 22/9/2016, sesuai
dengan kehamilan 36-37 minggu. Pasien kontrol kehamilan 2 kali di Puskesmas Sail,
USG tidak pernah dilakukan.
Selama hamil dikatakan tekanan darah tinggi 1 minggu yang lalu oleh bidan
(TD 160/90 mmHg), namun tidak dirujuk dan tidak diberi obat. Tidak terdapat
3
riwayat keputihan. Riwayat gigi berlubang tidak ada. Riwayat demam tidak ada.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan yang lalu,
dan dirasakan aktif hingga sekarang

II.3. Riwayat haid

Menarke usia 12 tahun, teratur setiap 28 hari ,5-7 hari, 2-3 x ganti pembalut
perhari. Tidak ada nyeri saat haid.

II.4. Riwayat Perkawinan

1 kali, pada tahun 1998

II.5. Riwayat Persalinan

1. Tahun 2000, laki laki, 1700 gr, usia hamil 7 bulan, lahir pervaginam, di
RSUD AA (terdapat tekanan darah tinggi)
2. Tahun 2004, laki laki, 2000 gr, usia hamil 9 bulan, lahir pervaginam, di
bidan, (terdapat tekanan darah tinggi)
3. Tahun 2010, perempuan,1800 gr, usia hamil 7 bulan, lahir pervaginam, di
bidan (terdapat tekanan darah tinggi)
4. Hamil saat ini

II.6. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi:

Tidak memakai KB

II.7. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi ada pada pasien saat kehamilan sebelumnya dan saat tidak hamil
namun tidak konsumsi obat penurun tekanan darah, DM (-), penyakit jantung
(-), penyakit paru (-), alergi (-)

II.8. Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), alergi (-)

II.9. Riwayat Operasi Sebelumnya:

Tidak ada

4
 II.10. Riwayat Sosial :
Pasien seorang ibu rumah tangga.
Suami seorang supir bus.
Biaya kesehatan menggunakan BPJS

III PEMERIKSAAN FISIK

III.1. Primary Survey
A : Clear
B : RR 20x/menit
C : Nadi 88x/menit, TD 190/100 mmHg
D : GCS E4V5M6
Proteinuri +2 (dipstick) assesment: PEB refleks patella (+), urine (+)
Tata laksana PEB:
Manajemen PEB : loading dose MgSO4 40% 4 gram 15-20 menit
dilanjutkan dosis maintenance 2 g/jam
Kontrol TD : Nifedipin 10 mg titrasi per 20 menit, hingga MAP turun
20% pemberian Nifedipin 10 mg 2 kali TD 160/90 mmHg

III.2. Secondary Survey

Status generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
TD : 190/100mmHg
Nadi : 88 x/i
Suhu : 36,5C
Nafas : 20 x/i

TB : 155 cm BBSH : 48 Kg BB: 55 kg

IMT : 20 (normorweight)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Paru : Vesikuler kedua lapang paru, tidak ada ronkhi dan wheezing.
Jantung : BJ S1-S2 normal, tidak ada murmur dan gallop.
Abdomen : Membuncit

5
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

III.2. Status Obstetrik

Muka : Kloasma gravidarum (-)

Mammae :
Inspeksi : Papil mammae menonjol, corpus mammae simetris, tanda-tanda
radang (-), retraksi (-), kulit jeruk (-), areola mammae
hiperpigmentasi, tidak ada retraksi dan tidak ada menyerupai kulit
jeruk.
Palpasi : Corpus mammae nyeri (-), benjolan (-), areola mammae tidak
mengeluarkan ASI, teraba kenyal
Abdomen
Inspeksi : Perut membuncit sesuai kehamilan, striae gravidarum (+), scar (-)

Palpasi : L1 : Tteraba massa bulat, lunak, tidak melenting, kesan

bokong
L2 : tahanan terbesar teraba di sebelah kanan, bagian-
bagian kecil janin teraba di sebelah kiri
L3 : bagian terbawah teraba keras,bulat, melenting dan
terfiksir
L4 : ujung-ujung jari tangan pemeriksa tidak dapat
disatukan (divergen), bagian terbawah sudah masuk
PAP, 3/5 bagian.

TFU : 28 cm
TBJ (Rumus Johnson-Tausak) : (TFU-12) x 155
(28-12)x155= 2480gram
HIS : 3x/10/30
DJJ :152 dpm

Genitalia Eksterna
Inspeksi / Palpasi:

6
 Vulva/Uretra tenang.
Genitalia Interna / Pemeriksaan dalam
Inspekulo : Porsio : livudae, OUE terbuka,
pooling (+), fluksus (+), fluor
(-), lakmus (+), valsava (+),
LEA (-)
VT / Bimanual Palpasi :
Panggul Dalam : Promontorium : Tidak dapat dinilai
Linea innominate : Tidak dapat dinilai
Sakrum : Konkaf
Spina iskiadika : Tajam
Arkus pubis : >90
Os. Koksigis : Mobile
Kesan : Normal
Janin : Presentasi kepala, ketuban (-), hodge II,
UUK lintang.
Porsio : Porsio lunak, arah anterior, pembukaan 3 cm

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN BILA SUDAH ADA

IV.1. Darah rutin
HB : 10,8 gr/dl
HT : 33,0 %
Leukosit : 11.180/L
Trombosit : 211.000/L
MCV : 77,8 fL
MCH : 25,5 pg
MCHC : 32,7 g/d
USG VK IGD (17/8/2016):

7
Janin presentasi kepala tunggal hidup, FM (+), FHR (+) 142 dpm
Plasenta implantasi di corpus anterior, maturasi grade II
BPD/HC/AC/FL: 92,3/324,5/291,9/72,8 ~ 36-37 minggu.
UFW 2503 gram, ICA 8,2, SDAU 2,42
Kesan: janin presentasi kepala tunggal hidup, sesuai 36-37 minggu
CTG (17/8/2016):

8
1. Baseline FHR: 135 dpm
2. Variabilitas : 5-25 dpm
3. Akselerasi : >2x/10 menit
4. Deselerasi : negatif
5. Gerak janin > 2x/ 10 menit
6. His : negatif
Kesan: CTG Kategori I

IV. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA : G4P3A0H3 hamil 36-37 minggu, Inpartu kala I fase
laten, ketuban pecah 6 jam, PEB superimposed,
Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala

V. RENCANA TINDAKAN
Rencana persalinan sesuai CTG:
Jika CTG kategori I: Akselerasi persalinan dengan oksitosin 5 IU dalam 500
cc RL 15 tpm. Rencana bantu kala II dengan ekstraksi forcep
Jika CTG kategori II/III: SC cito

VI. TERAPI
Hemodinamik ibu dan janin stabil. Obs KU, TTV, DJJ, His/30 menit, Obs
tanda fetal distress, Obs tanda kompresi tali pusat.
Cegah infeksi : Inj ceftriaxone 2x1 gr
Cegah kejang : MgSO4 40% 4 gr loading dose
dihabiskan dalam 10-15 menit, lanjut maintenance 2
gr/jam
Antihipertensi : Nifedipin 3x10 mg p.o

9
VII. DIAGNOSA PASTI
G4P3A0H3 hamil 36-37 minggu, Inpartu kala I fase laten, ketuban pecah 6
jam, PEB superimposed, Janin presentasi kepala tunggal hidup

VIII. PROGNOSA
Dubia ad bonam

IX. KRONOLOGIS PERSALINAN

17/8/2016, pukul 10.00 WIB
S: Mules-mules semakin sering dan kuat dirasakan, keluar air-air, lendir darah
ada gerak janin aktif, sakit kepala depan tidak ada, pandangan kabur tidak ada,
nyeri ulu hati tidak ada
O: Keadaan umum : baik,
kesadaran: Composmentis
Tanda vital: TD 160/90 mmHg, FN 80 x/m, RR 20x/m, S 36,50C
Status Generalis : dalam batas normal
Status Obstetrikus : his 4x/10/40, DJJ 138 dpm
I : vulva dan uretra tenang
VT : pembukaan 7 cm, selaput ketuban (-), sisa jernih, kepala di Hodge III,
UUK kanan anterior
A: G4P3A0H3 hamil 36-37 minggu, PEB superimposed, inpartu kala I fase aktif,
ketuban pecah 9 jam, janin presentasi kepala tunggal hidup.
P: Hemodinamik Ibu & Janin Stabil
Observasi KU, TTV, His, DJJ / 5 menit
Observasi tanda fetal distress
Observasi tanda-tanda perburukan PEB
Observasi tanda kompresi tali pusat
Tatalaksana PEB
Cegah kejang: MgSO4 maintenance 2 gram/jam
Kontrol TD: Nifedipin 3x10 mg po
Rencana persalinan: terpasang oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL 15 tpm
(menetap), evaluasi kemajuan persalinan 2 jam kemudian pukul 12.30 WIB),
rencana bantu kala II dengan ektraksi forceps

17/8/2016, pukul 11.00 WIB

10
S: Ibu ingin meneran, sakit kepala depan depan, pandangan kaburr tidak ada,
nyeri ulu hati tidak ada
O: KU : baik, kes: CM
Tanda vital: TD 160/90 mmHg, FN 89 x/m, RR 18x/m, S 36,50C
Status Generalis : dalam batas normal
Status Obstetrikus : his 4x/10/45, DJJ 140 dpm
I : vulva terbuka, perineum menonjol
VT : pembukaan lengkap, selaput ketuban (-), sisa jernih, kepala di Hodge III-
IV, UUK anterior
A: G4P3A0H3 hamil 36-37 minggu, inpartu kala II, PEB superimposed, syarat
ekstraksi terpenuhi, janin presentasi kepala tunggal hidup, air ketuban
berkurang (ICA 8,2)
P: Hemodinamik Ibu & Janin Stabil
Observasi KU, TTV, His, DJJ / 5 menit
Observasi tanda fetal distress
Observasi tanda-tanda perburukan PEB
Observasi tanda kompresi tali pusat
Tatalaksana PEB
Cegah kejang: MgSO4 maintenance 2 gram/jam
Kontrol TD: Nifedipin 3x10 mg po
Rencana persalinan pervaginam: bantu kala II dengan ekstraksi forsep

X. LAPORAN TINDAKAN
1. Pasien dalam posisi litotomi
2. A dan antisepsis daerah genitalia eksterna dan sekitarnya
3. Kandung kemih dipastikan kosong
4. Dilakukan periksa dalam ulang: pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala
Hogde III-IV, UUK anterior
5. Dilakukan prerekonstruksi di depan vulva bagaimana forsep akan
dipasang
6. Perineum menonjol, dilakukan episiotomy mediolateral (Episiotomi
Primer)

11
 7. Dipasang forsep kiri, dengan cara memasukan daun forceps antara kepala
janin dengan lengkung sackrum, dengan tungkai forcep sejajajr dengan
tulang femur
8. Dipasang forsep kanan, dengan cara memasukan daun forceps antara
kepala janin dengan lengkung sackrum, dengan tungkai forcep sejajajr
dengan tulang femur, sehingga biparietal terhadap kepala janin
9. Setelah diyakini tidak ada jaringan yang terjepit, dilakukan penguncian
forsep
10. Melakukan tarikan percobaan
11. Dilakukan traksi mendatar dan anterior sesuai dengan sumbu jalan lahir
12. Tampak kepala bayi lahir oksiput anterior, dahi, muka, dagu, dan seluruh
kepala, forsep dilepas
13. Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa steril dan penghisap De Lee
14. Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, kemudian seluruh tangan
15. Dengan pegangan samping badan, lahirkan trokanter depan dan belakang,
kemudian seluruh tungkai.

Pukul 11.15 WIB

16. Dengan ekstraksi forcep, lahir bayi laki-laki, BB 2300 gr, PB 43 cm, AS
8/9
17. Air ketuban jernih, jumlah cukup
18. Bayi dikeringkan dan diselimutkan, lalu tali pusat dijepit dan dipotong
19. Ibu disuntik oksitosin 10 IU im

Pukul 11.30 WIB

20. Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
21. Lahir spontan plasenta lengkap, 500 gr, ukuran 20x15x5 cm
22. Pasca eksplorasi selanjutnya didapatkan luka episiotomy sesuai dengan
ruptur perineum grade II, dilakukan jahitan hemostasis, jelujur mukosa
vagina, dan subkutikuler perineum
23. Perdarahan kala III-IV 100 cc

Pengawasan 2 jam pascapersalinan

Jam TD N R S Kontraksi TFU Perdarahan Urin
11.35 160/90 88 18 36,5 Baik 2 jbp negatif -

12
 11.50 150/90 86 20 Baik 2 jbp negatif -
12.05 150/80 87 20 Baik 2 jbp negatif -
12.20 150/80 84 20 Baik 2 jbp negatif -
12.50 140/80 88 20 36,5 Baik 2 jbp negatif -
13.20 140/90 81 18 Baik 2 jbp negatif 200 cc

17/8/2016 pukul 13.20 WIB

S : Perdarahan tidak ada, kontraksi baik
O : KU : baik, kesadaran : composmentis
TD 140/80 mmHg, nadi 84 x/mnt, RR 18x/mnt, suhu 36,70C
Status generalis : dalam batas normal
Status obstetrikus : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik
I : vulva dan uretra tenang, perdarahan (-)
A: P4A0H4 post ekstraksi forsep ai bantu kala II pada PEB superimposed, syarat
ekstraksi terpenuhi, post perineorafi ai ruptur perineum grade II ec episiotomi,
akseptor IUD
P: Hemodinamik ibu stabil
Obs. KU, TV, TFU, kontraksi, perdarahan, urine / jam
Tatalaksana PEB:
Cegah kejang: MgSO4 maintenance 2 gram/jam sampai 24 jam postpartum
Kontrol TD: Nifedipin 3 x 10 mg PO
Atasi nyeri: Na. Diklofenak 3 x 50 mg PO
Cegah infeksi: Cefadroxil 2 x 500 mg PO
Cegah Anemia: SF 1 x 360 mg tab PO
DC 1x24 jam
Edukasi pasien:
Mobilisasi dini
Diet TKTP
Motivasi ASI
Hygiene vulva perineum
Rawat ruangan

XI. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
18/08/2016 Nyeri KU : Baik P4A0H4 post Hemodinamik
pada Kesadaran : CM partum ibu stabil KU,
luka TD : 160/90 mmHg ekstraksi TTV, kontraksi,
perineu Nadi : 80x/menit forcep a.i perdarahan.

13
m RR : 20x/menit bantu kala II Cegah infeksi :
Suhu : 36,5 C pada PEB + Cefadroxil 3 x
akseptor IUD 500 mg
Status generalis: + nifas hari I Atasi nyeri : Na
Mata : Konjungtiva Diclofenac 2 x
anemis (-/-), sclera 50 mg
ikterik (-/-) Anti hipertensi:
Thorax: Suara nafas Metyldopa 3 x
vesikuler, ronkhi 500 mg
negatif, wheezing
negatif. Bunyi
jantung 1 dan 2
reguler, murmur
negatif, gallop
negatif.
Abdomen : status
obstetrikus
Ekstremitas : Akral
hangat, CRT < 2
detik

Status obstetrikus:
TFU 3 jari bawah
pusat, kontraksi baik
I=v/u tenang,
perdarahan aktif (-)

14