Indramayu, 20 Mei 2013

Perihal : Permohonan Beasiswa

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Dr. H. Tohidin, Ir., MP.
Rektor Universitas Wiralodra Indramayu
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : NADIF MUBARAK
NPM : 842020111073
Semester : IV (empat)
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Prodi : Pendidikan Matematika
Menindaklanjuti info beasiswa yang saya baca di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan,
maka dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan beasiswa Pemerintah Daerah
(PEMDA) Kabupaten Indramayu untuk membantu kebutuhan biaya pendidikan. Adapun
sebagai pertimbangan, saya lampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Biodata lengkap;
2. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun;
3. Surat keterangan berkelakukan baik dari Fakultas;
4. Surat keterangan aktif organisasi HIMADIKA;
5. Photocopy Kartu Tanda Mahasiswa;
6. Photocopy Kartu Rencana Studi;
7. Photocopy Kartu Hasil Studi;
8. Photocopy Kartu Keluarga;
9. Photocopy struk pembayaran tagihan listrik;
10. Photocopy sertifikat Masa Pengenalan Kampus;
11. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa;
12. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua dari Desa.

Besar harapan saya untuk dapat terpilih menjadi penerima beasiswa PEMDA tahun 2013 ini,
demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan bantuannya saya sampaikan terima kasih.

Pemohon

NADIF MUBARAK
Indramayu, 20 Mei 2013
Perihal : Permohonan Beasiswa
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Dr. H. Tohidin, Ir., MP.
Rektor Universitas Wiralodra Indramayu
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : M. ABDUL JABAR AK.
NPM : 842020111066
Semester : IV (empat)
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Prodi : Pendidikan Matematika
Menindaklanjuti info beasiswa yang saya baca di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan,
maka dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan beasiswa Pemerintah Daerah
(PEMDA) Kabupaten Indramayu untuk membantu kebutuhan biaya pendidikan. Adapun
sebagai pertimbangan, saya lampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Biodata lengkap;
2. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun;
3. Surat keterangan berkelakukan baik dari Fakultas;
4. Surat keterangan aktif organisasi HIMADIKA;
5. Photocopy Kartu Tanda Mahasiswa;
6. Photocopy Kartu Rencana Studi;
7. Photocopy Kartu Hasil Studi;
8. Photocopy Kartu Keluarga;
9. Photocopy struk pembayaran tagihan listrik;
10. Photocopy sertifikat Masa Pengenalan Kampus;
11. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa;
12. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua dari Desa.

Besar harapan saya untuk dapat terpilih menjadi penerima beasiswa PEMDA tahun 2013 ini,
demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan bantuannya saya sampaikan terima kasih.

Pemohon

M. ABDUL JABAR AK.

Indramayu, 20 Mei 2013

Perihal : Permohonan Beasiswa

Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Dr. H. Tohidin, Ir., MP.
Rektor Universitas Wiralodra Indramayu
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : JUNIYAH
NPM : 842020111059
Semester : IV (empat)
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Prodi : Pendidikan Matematika
Menindaklanjuti info beasiswa yang saya baca di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan,
maka dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan beasiswa Pemerintah Daerah
(PEMDA) Kabupaten Indramayu untuk membantu kebutuhan biaya pendidikan. Adapun
sebagai pertimbangan, saya lampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Biodata lengkap;
2. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun;
3. Surat keterangan berkelakukan baik dari Fakultas;
4. Surat keterangan aktif organisasi HIMADIKA;
5. Photocopy Kartu Tanda Mahasiswa;
6. Photocopy Kartu Rencana Studi;
7. Photocopy Kartu Hasil Studi;
8. Photocopy Kartu Keluarga;
9. Photocopy struk pembayaran tagihan listrik;
10. Photocopy sertifikat Masa Pengenalan Kampus;
11. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa;
12. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua dari Desa.

Besar harapan saya untuk dapat terpilih menjadi penerima beasiswa PEMDA tahun 2013 ini,
demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan bantuannya saya sampaikan terima kasih.

Pemohon

JUNIYAH
Indramayu, 20 Mei 2013

Perihal : Permohonan Beasiswa

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Dr. H. Tohidin, Ir., MP.
Rektor Universitas Wiralodra Indramayu
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : INDRAYANI
NPM : 842020111050
Semester : IV (empat)
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Prodi : Pendidikan Matematika
Menindaklanjuti info beasiswa yang saya baca di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan,
maka dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan beasiswa Pemerintah Daerah
(PEMDA) Kabupaten Indramayu untuk membantu kebutuhan biaya pendidikan. Adapun
sebagai pertimbangan, saya lampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Biodata lengkap;
2. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun;
3. Surat keterangan berkelakukan baik dari Fakultas;
4. Surat keterangan aktif organisasi HIMADIKA;
5. Photocopy Kartu Tanda Mahasiswa;
6. Photocopy Kartu Rencana Studi;
7. Photocopy Kartu Hasil Studi;
8. Photocopy Kartu Keluarga;
9. Photocopy struk pembayaran tagihan listrik;
10. Photocopy sertifikat Masa Pengenalan Kampus;
11. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa;
12. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua dari Desa.

Besar harapan saya untuk dapat terpilih menjadi penerima beasiswa PEMDA tahun 2013 ini,
demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan bantuannya saya sampaikan terima kasih.

Pemohon

INDRAYANI