UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

Jl. Pemuda No. 32 Telpon 0231-206558 Cirebon

Website : http://unswagati.ac.id Email : info@unswagati.ac.id

BLANKO PENDAFTARAN PEMBUATAN IJAZAH

ISILAH DENGAN BENAR DAN LENGKAP UNTUK MENGHINDARI KESALAHAN PENULISAN
KARENA IJAZAH TIDAK DAPAT DIBUAT DUA KALI

Nama Lengkap (Sesuai ijazah
: Ghea Gestivani Safari
sebelumnya)
Tempat, tanggal lahir (Sesuai ijazah
: Cirebon, 06 Juli 1991
sebelumnya)
Nomor Pokok Mahasiswa :
110170023
Fakultas / Pascasarjana :
Kedokteran
Program Studi :
Pendidikan Dokter
Tanggal Lulus :
16 Juni 2016
Hubungan Pendidikan Ibu Dengan
Perawatan Pasca Episotomi Perineum Di
Tesis Sesuai dengan Cover :
Rumah Ibu Nifas Yang Bersalin Di
Rumah Sakit Umum Daerah Waled
Desa Karanganyar rt 004 rw 002
Alamat rumah dan no.telp : Kec.KandanghaurKab.Indramayu, Telp.
(0234)505528/ 081313003455
Alamat kantor dan No.telp : -
Dengan ini menyatakan biodata pengisian ijazah ini sesuai dengan data yang
sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terdapat permasalahan data maka saya
tidak menuntut apapun.


Cirebon, 29 Juni 2016


Ghea Gestivani Safari

catatan : persyaratan yang harus dilampirkan

1. Pas Photo terbaru (Hitam Putih) memakai jas dan dasi, ukuran 4X6 = 4
lembar, 3X4 = 2 lembar, khusus untuk FKIP pas Foto 4X6 = 8 lembar.
2. Sesuai dengan Surat dari Dirjen Dikti No. 1928/D/C.2002, tanggal 12-09-2002,
maka apabila memakai Foto Berjilbab, jika ada permasalahan dikemudian
hari yang berkenaan dengan foto berjilbab, maka saya akan bertanggung
jawab dan tidak akan menuntut pada Unswagati.
3. Melampirkan Photo Copy STTB/Ijazah SLTA/Sarjana Untuk pengecekan, 1
lembar.