PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SETABU

KECAMATAN SEBATIK BARAT
Jln. SeiLappio RT. 008 DesaSetabu 77484, Telp.( 082350699490) e-mail: puskesmassetabu@gmail.com

INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT/SASARAN

UPAYA IMUNISASI

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Lakilaki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 S LTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat,
Kami dari Upaya IMUNISASI ingin mengetahui pemahaman anda tentang upaya ini, sebelumnya
mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat upaya kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak /ibu, kami ucapkan banyak terimakasih.
Upaya IMUNISASI adalah Suatu upaya pencegahan penyakit menular yang dapat di cegah
dengan imunisasi(PD3I)
Kegiatan Upaya IMUNISASI antara lain :
a. Sweeping imunisasi desa UCI(universal child imunization)
b. Sweeping MNTE(Matrnal nonatal tetanus elimination)
c. Pelaksanaan BIAS(Bulan imunisasi anak sekolah)

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN IMUNISASI
Dari Uraian singkatUpaya IMUNISASI tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program IMUNISASI?

Sudah

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?

a. Sweeping imunisasi desa UCI(universal child imunization)

b. Sweeping MNTE(Matrnal nonatal tetanus elimination)
c. Pelaksanaan BIAS(Bulan imunisasi anak sekolah)
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik(berhasil )?

a. Sweeping imunisasi desa UCI(universal child imunization)

b. Sweeping MNTE(Matrnal nonatal tetanus elimination)
c. Pelaksanaan BIAS(Bulan imunisasi anak sekolah)

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik(berhasil )?

a. Sweeping imunisasi desa UCI(universal child imunization)

b. Sweeping MNTE(Matrnal nonatal tetanus elimination)
c. Pelaksanaan BIAS(Bulan imunisasi anak sekolah)

4. Dari berbagai kegiatan program IMUNISASI diatas apakah sudah sesuai dengan kebutuhanan
dan tentang informasi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum

1.
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuanan dan tentang kesehatan?

6 Sebutkan saran dan kritik anda tentang program kami

D. InformasiTentangProsedurPelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan di Klinik IMUNISASIyang anda inginkan ?
a.Tidak Mudah
b.Mudah
c.Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan klinik IMUNISASI yang anda harapkan ?

1. Cepat ( Kurangdari 10 Menit )
2. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
3. Lama ( Lebihdari 15 Menit )

E. Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik IMUNISASI ?
 a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik IMUNISASI?
a. Tidaktepat waktu
b. Kadang kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
F. InformasiTentangKemampuan dan KetrampilanPetugasPelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik IMUNISASI?
1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil
G. Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik IMUNISASI?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik IMUNISASI ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami

H. Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi Di klinik IMUNISASI?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Menurut anda bagaimana pelayanan di klinik IMUNISASI?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Menurut anda bagaimana fasilitas penunjang pelayanan di klinik IMUNISASI?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik IMUNISASIyang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Menurut anda bagaimana tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik IMUNISASI?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritikdan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SETABU
KECAMATAN SEBATIK BARAT
Jln. SeiLappio RT. 008 DesaSetabu 77484, Telp.( 082350699490) e-mail: puskesmassetabu@gmail.com
 KERANGKA ACUAN

ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT / SASARAN UPAYA GIZI

A. Latar Belakang

Puskesmasmerupakanpusatpengembangankesehatanmasyarakat yang
jugamembinaperansertamasyarakatdisampingmemberikanpelayanansecaramenyeluruhdan
terpadukepadamasyarakat di wilayahkerjanyadalambentukkegiatanpokok.

Dalampembangunanbidangkesehatan yang berbasismasyarakat, pelaksanaan

kegiatanPokokPuskesmasdiwilayahkerja Puskesmas
GarungmelibatkanperansertamasyarakatdalammerencanakankegiatanPuskesmas.Untukitu
diperlukanpenyusunanmetodedan instrument
dalammenganalisiskebutuhandanharapanmasyarakat/sasaran program.

B. Tujuan Umum
Untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran upaya gizi.

Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui kebutuhan masyarakat tentang kegiatan upaya gizi
b. Untuk mengetahui harapan masyarakat tentang kegiatan upaya gizi

C. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Pelaksana upaya gizi menerima laporan F1 Gizi yang berasal dari kader posyandu
2. Penanggungjawab upaya gizi menerima F1 Gizi dari pelaksana upaya gizi
3. Penanggungjawab upaya gizi merekap laporan yang diserahkan oleh pelaksana upaya
gizi
4. Penanggungjawab upaya gizi mengidentifikasi kebutuhan dan harapan berdasarkan
laporan yang masuk
5. Penanggungjawab upaya gizi memindahkan hasil rekapan ke dalam laporan bulanan
6. PenanggungJawabUpaya Gizi dan Pelaksana Upaya Gizi membahas hasil harapan
pelanggan
7. Penanggungjawab upaya gizi membuat rencana kegiatan berdasarkan identifikasi
kebutuhan masyarakat

D. Cara melaksanakan Kegiatan

1. Merekap hasil kebutuhan dan harapan masyarakat tentang kegiatan upaya gizi
2. Menganalisa kebutuhan dan harapan masyarakat tentang kegiatan upaya gizi
3. Membuat rencana kegiatan

E. Sasaran
Masyarakat/pelanggan upaya Gizi
F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Desember 2014

G. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 2 s/d 9 Januari 2015
Pelaksana Kegiatan adalah Penanggungjawab Upaya Gizi
Pelaporan dibuat setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan laporan ditujukan kepada
Kepala Puskesmas/Kepala Dinas Kesehatan.

H. Pencatatan ,Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan dibuat dalam bentuk laporan tertulis dan harus diserahkan dalam kurun waktu
1 minggu setelah kegiatan selesai.

Mengetahui
Kepala PuskesmasMamajang Penanggungjawab Upaya Gizi

drg.Hj.IrmaAwalia,M.Kes A. WardaniPancaSakti
NIP 19770312 200411 2 001 NIP 19801001 200411 2 001