PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PASIRAN JAYA
Jl. Raya Pendowo Asri,Kampung Pendowo Asri,Kec.Dente Teladas
email : puskesmaspasiranjaya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENOLAK RUJUK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................

Umur : ....................................................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................

No. Tlp : ....................................................................................................................

Hubungan dg Pasien : ....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa keluarga saya yang bernama ..........................................( thn)
menolak untuk dirujuk ke pelayanan medis yang lebih lanjut dan meminta untuk tetap dirawat
di UPTD Puskesmas Rawat Pasiran Jaya. Apabila selama proses perawatan di UPTD Puskesmas
Rawat Inap Pasiran Jaya terjadi sesuatu yang tidak diinginkan terhadap (.....................................)
kami tidak akan menuntut pihak manapun,karena kami sekeluarga sudah mendapatkan
penjelasan dari pihak medis UPTD Puskesmas Rawat Inap Pasiran Jaya.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pendowo Asri,..........................................

Petugas Jaga Penanggung Jawab

(..........................................) (................................................)

Saksi

(…………………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PASIRAN JAYA
Jl. Raya Pendowo Asri,Kampung Pendowo Asri,Kec.Dente Teladas
email : puskesmaspasiranjaya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................

Umur : ....................................................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................

No. Tlp : ....................................................................................................................

Hubungan dg Pasien : ....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa keluarga saya yang bernama ..........................................( thn)
menolak untuk tetap dirawat di UPTD Puskesmas Rawat Pasiran Jaya. Apabila terjadi sesuatu
yang tidak diinginkan terhadap (.....................................) kami tidak akan menuntut pihak
manapun,karena kami sekeluarga sudah mendapatkan penjelasan dari pihak medis UPTD
Puskesmas Rawat Inap Pasiran Jaya.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pendowo Asri,..........................................

Petugas Jaga Penanggung Jawab

(..........................................) (................................................)

Saksi

(…………………………………….)