14-02-2016

Kategori : PPIH Propinsi : KALIMANTAN SELATAN Kab/Kota : KAB. BANJAR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1437 H / 2016 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1437 H / 2016 M sebagai : PPIH/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 6372061706770001
Nama : RIZALUL FIQRI ILHAM
Tempat Lahir : SUNGAI LAKUM
Tanggal Lahir : 17-06-1977
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 210/29/IX/2003
Alamat : KOMPLEK BANUA PERMAI JL BARAT
2 NO.173 RT.37/07 KELURAHAN
SUNGAI BESAR BANJARBARU KAL
SEL
Kode Pos : 70714
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085249535017
Email : RIZFIQ@GMAIL.COM
Email : -
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. BANJAR
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 637135013195
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 29-06-1995
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 006/AKMB/2003
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 18-08-2003
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 34975H8PS09S12010
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 23-09-2010
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : LAINNYA
Skor Bahasa Inggris : 433

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BTLS / 2015 / 17707.01.01.10.2015
#2 : BCLS / 2015 / 2706.01.20.10.2015
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 197706171996031002
Nomor SK : 821.12/1493/TU-PEG
Tanggal SK : 30-10-1997
Masa Kerja Pegawai : 20
Status Kelembagaan : SKPD
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSUD RATU ZALECHA (BANJAR)
Bagian : HIGH CARE
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Mulai Tugas : 20-05-2012
Alamat Unit Kerja : JL MENTRI EMPAT MARTAPURA
KALIMANTAN SELATAN
Telp. Unit Kerja : 0511-4789454
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. BANJAR

Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :

Pemohon

RIZALUL FIQRI ILHAM

NIP/NRP : 197706171996031002
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

PPIH/PERAWAT

KEPADA YTH

PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT

PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700

 HASIL TES POTENSI

Nama : RIZALUL FIQRI ILHAM

Nomor Registrasi PKHI : NR143700005519
PKHI : PPIH/PERAWAT
Periode : 1437 H / 2016 M
Hasil Tes Potensi : 75
 DAFTAR TILIK
KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : RIZALUL FIQRI ILHAM

Nomor Registrasi PKHI : NR143700005519
Jenis Tenaga : PPIH / PERAWAT
Periode : 1437 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
2 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
3 WAJIB Asli Hasil Seleksi Potensi Peminatan PKHI.
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2015.
8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
11 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
12 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
13 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
14 WAJIB Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Formulir 5).
15 PENDUKUNG Stopmap Folio Berwarna Sesuai Jenis Minat Tugas.
16 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
17 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
18 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
19 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
20 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang
dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : RIZALUL FIQRI ILHAM
Nomor Registrasi PKHI : NR143700005519
NIP/NRP : 197706171996031002
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD RATU ZALECHA (BANJAR)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : RIZALUL FIQRI ILHAM
Nomor Registrasi PKHI : NR143700005519
NIP/NRP : 197706171996031002
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD RATU ZALECHA (BANJAR)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD RATU ZALECHA (BANJAR) terhitung
tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIZALUL FIQRI ILHAM

Nomor Registrasi PKHI : NR143700005519
NIP/NRP : 197706171996031002
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD RATU ZALECHA (BANJAR)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......)
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1437H/2016M. (.......)
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas. (.......)
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet. (.......)
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......)
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat pertanyaan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 197706171996031002
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
 FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIZALUL FIQRI ILHAM

Nomor Registrasi PKHI : NR143700005519
Nomor Anggota :
Unit Kerja : RSUD RATU ZALECHA (BANJAR)

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu))
dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia
(PKHI) tahun 1437 H / 2016 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

..................., ................

Yang membuat pernyataan

........................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi