AKREDITASI
PEDOMAN PEDOMAN LAPORAN PROGRAM PROGRAM KERJA
UNIT KEBIJAKAN PROGRAM KERJA 2014
PENGORGANISASIAN PELAYANAN KERJA 2014 2015
Rumah Sakit
Umum dan Keuangan
Pelayanan Medis
Pelayanan Penunjang Medis
Keperawatan
Administrasi
Urusan Kepegawaian
IGD
IBS
Rawat Jalan
Rawat Inap
Laboratorium
Radiologi
Laundry
Gizi
IPL
CSSD
Rekam Medis
Farmasi
PPIRS
Pemulasaraan Jenazah
K3
Panitia Farmasi dan Terapi
Komite medis
2
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
SASARAN Sasaran Keselamatan Pasien
KESELAMATAN Keselamatan Identitas Pasien Pemasangan Gelang Identitas Surgical Safety Checklist
PASIEN Pasien
Komunikasi Efektif Komunikasi Via Telpon Rekam Medis
Daftar Obat Norum
Obat High alert Pemberian Obat High Alert
Daftar Elektrolit Konsentrat
Tepat Operasi Cuci Tangan Pengajuan Pasien Risiko Jatuh
Pengadaan
Penyimpanan
Pemesanan/Peresepan
Pencatatan (transecribe)
Pendistribusian
Persiapan (preparing)
Penyaluran (dispensing)
Pemberian
Pendukemntasian
Pemantauan (monitoring)
Pembuangan sampah
Peralatan Single Use yang di Reuse Laporan kultur Kuman, analisa Outbreak
medis , non medis
(termasuk panduan Tindak Lanjut terhadap Kredensial Staf profesional kesehatan Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Staf
diklat) staf yang terpapar
penyakit Infeksius
Merivew Kredensial staf Penerimaan Staf STR, SIK, SIP, Ijasah staf daftar nama staf
medis
Kewenangan klinis Pengangkatan Staf Audit Medis
Evaluasi Praktek Penilaian Kinerja Rapat Komite Medis
profesional
Panduan Standar Vertifikasi kredensial
Fasilitas
Penilian Kinerja dokter, Laporan Program kerja
perawat dan staf lain
Penyimpanan/Retensi Berkas
Pedoman pelayanan PKRS Bahan materi Edukasi
RM
Pedoman pelayanan Rekam Perlindungan RM dari Program kerja Edukasi
Medis Kehilangan dan Kerusakan
7
Perlindungan RM dan Akses
Program kerja Rekam medis
penggunaan tidak sah
Pedoman Penarikan obat Cara Identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Daftar stok obat di RS
Pengorganisasian
PIO dan Konseling Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan Ijasah, Sertifikat pelatihan, surat Ijin kerja
jaman
Peresepan , pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di RS MOU dengan pihak luar
Prosedur yang mengatur Tindakan yang terkait dengan penulisan Form Usulan obat baru, daftar obat baru
Resep dan pemesanan yang tidak terbaca
8
Mengidentifikasi Efek yang tidak diharapkan pasien dan yang harus Bukti permintaan yang tidak tersedia di
dilaporkan ke RS RS
Penanggulangan Penulisan Resep dan Pemesanaan yang tidak Berita acara pemusnahan Obat
terbaca Kadaluwarsa, obat Kaduluwarsa
Pedoman transfusi Darah Penanganan, penggunaan, Pasien risiko tinggi yang memuat pasien Program penanganan Pasien Resiko Tinggi
pemberian darah dan kompenen penyakit menular atau Imuno suppressed
Pedoman Gizi darah
Pasien Risiko Tinggi yang Pasien risiko tinggi yang memuat pasien
memuat pasien penyakit dengan peralatan yang kompleks
Pedoman Rekam Medis menular atau tinggi
Pasien risiko imumoyang
suppressed
memuat Pasien Risiko tinggi yang memeuat
pasien penggunaan alat pasien penggunaan alat Pengikat
pengikat (Restraint)
Pasien yang rentan, lanjut usia Pasien yang rentan, lanjut usia dengan
dengan ketergantungan Kasus Emergengsi
panduan
Tindakan pasien tentang
pelayanan Resusitasi
Pasien Risiko tinggi dengan Dialisis
Persiapan Gizi
Penyimpanan Gizi
10
Pendistribusian Gizi
Penyapaan Gizi
Radiologi Pedoman pelayanan Asesmen Nyeri Asesmen Nyeri Pelatihan dan sertifikat Staf
Pedoman pengorganisasian Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Risiko Jatuh Program Kerja Lab, B3, K3 Lab
Asesmen Pasien Tahap terminal Asesmen Pasien Tahap terminal Penetapan hasil kritis dan ambang Nilai Kritis
Asesmen Rencanan
Asesmen Rencanan pemulangan pasien Daftar Inventaris alat
pemulangan pasien
Daftar Reagensia
Asesmen Medis
Penggunaan APD Lab
Asesmen keperawatan
Penanganan Bahan Infeksi Penerapan Rentang Nilai rujukan
Asesmen Rawat Jalan
Pembuangan Bahahn infeksi
Asesmen Rawat Inap
Identifikasi risiko keselamatan
Asesmen Pasien Emergengsi MOU LABORATORIUM LUAR
Pelaporan hasil
Asesmen sebelum tindakan
Pelaporan hasil test diagnostik yang krisis
anestesi Bedah Daftar nama dokter ahli
Pengadaan peralatan laboratorium
Asesmen kebutuhan khusus
Pemeliharaan alat laboratorium
Jadwal Dokter Ahli
Penundaan pelayanan dan Penundaan pelayanan dan pengobatan Sertifikat pelatihan tranfer pasien
pengelolaan
Transfer didalam atau ke luar Tranfer di dalam atau keluar RS MOU RS Rujukan
RS
Rencanan pemulangan pasien Rencana pemulangan pasien Buku pemeliharaan transportasi RS
Standar pelayanan kedokteran Pemberian informasi pelayanan (jenis, Program Diklat pelatihan skrining Triage
hasil, biaya)
Informasi pelayanan Mengurangi atau membatasi hambatan di Program Diklat pelatihan tranfer pasien
populasi pasien
Hambatan di populasi pasien Pemeliharaan Transportasi RS Cek list dischange planing
Transportasi RS
Triage
MILLINIUM MDGS Pedoman pengorganisasian Pelaksanaan kesehatan Rawat gabung Rencana strategi MGDS
DIVELOPMEN Ponek Maternal dan neonatus
GOULS
Pedomanan pelayanan Ponek Penyelenggaran Ponek 24 jam Ponek 24 jam Rencana kerja dan anggaran MGDS
14
di RS
TIM PONEK Pedoman HIV Rawat gabung ibu dan bayi Inisiasi menyusun dini dan asi eklusif Pelatihan tim ponek/HIV/DOTS
TIM HIV Pedoman TB Inisiasi menyusui dini dan ASI Metode kangguru Pelatihan tim ponek HIV/DOTS unit terkait
Eksklusif
TIM DOTS Perawatan metode kangguru Rujukan ponek HIV TB Laporan kegiatan ponek TB HIV
pada BBLR
Rumah Sakit sayang ibu bayi Penerimaan pasien TB Sertifikasi pelatihan ponek/HIV/DOTS
Skrining HIV Pembentukan jejaring internal dan Muo Rujukan dengan RS rujukan
Eksternal RS
Manaterial pelayanan TB Penyediaan obat anti TB Program sayang ibu dan bayi
dengan strategi DOTS
Laporan KTD
Verifikasi pasien memahamu SPO Pemberian edukasi dan informasi MOU UPK di komunitas
edukasi
Bahan meteri edukasi 1. berkaitan dengan proses penyakit SK Dir panitia PKRS