Pengkajian

a) Infark miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI)

Atas dasar :
Anamnesis: laki-laki, 58 tahun dengan keluhan nyeri dada sejak 8
jam SMRS. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan dan menjalar ke
lengan kiri dengan VAS 4. Nyeri saat pasien sedang tidak
melakukan aktivitas dan berlangsung selama sekitar 30 menit.
Pasien juga merasa sesak, mual namun tidak muntah serta
berkeringat dingin. Pasien telah meminum ISDN 5 mg sebanyak 3
kali dalam interval 5 menit dan nyeri mereda namun masih ada
perasaan tidak nyaman pada dada pasien. Pasien pernah mengalami
nyeri dada yang serupa 12 tahun dan 6 bulan yang lalu. Pada
kejadian terakhir dilakukan PTCA namun gagal.
Pemeriksaan penunjang: pada EKG didapatkan gelombang Q
patologis pada sadapan V1-V4 dan inversi gelombang T pada
sadapan I, avL, V5, dan V6, pemeriksaan CKMB dan troponin T
onset 8 jam didapatkan masing-masing
Dipikirkan sindrom koroner akut yaitu infark miokard tanpa elevasi
segmen ST (NSTEMI) Kilip 2 TIMI 3 GRACE 127 CRUSADE 49
Rencana tata laksana:
Rencana diagnostik: angiografi koroner
Rencana terapi: ISDN 3 x 5 mg dengan interval 5 menit, aspirin 4x
80 mg, clopidogrel 4 x 75 mg, bisoprolol 1 x 2,5mg, ramipril 1 x 5
mg, atorvastatin 1 x 40 mg, laxadine 3 x 10 ml, enoksaparin 1 x 60
mg SC
Rencana edukasi: edukasi tentang penyakit, pilihan terapi, stop
merokok, modifikasi gaya hidup, kesediaan obat-obatan
emergensi, kepatuhan kontrol

b) Gagal jantung kongestif

Atas dasar:
 Anamnesis: Keluhan sesak napas. Sesak napas sering kali sejak 2
tahun lalu. Sesak dipengaruhi aktivitas, sesak saat berbaring, dan
pernah terbangun malam karena sesak, riwayat edema ekstremitas
Pemeriksaan fisik: JVP 5+3 cmH20, pelebaran batas jantung,
edema minimal pada tungkai bilateral
Pemeriksaan penunjang: foto toraks didapat kardiomegali
Dipikirkan gagal jantung kongestif NYHA FC II-III
Rencana tata laksana:
Rencana diagnosis: ekokardiografi
Rencana terapi: Furosemide IV drip 10 mg
Rencana edukasi: edukasi penyakit, diet rendah garam, stop
merokok, aktivitas fisik ringan seperti jalan 3 sampai 5x/minggu
selama 20 sampai 30 menit

c) Hipertensi
Atas dasar:
Anamnesis: riwayat hipertensi sejak 20 tahun lalu dan dalam
pengobatan captopril dan bisoprolol. Pasien rutin kontrol dan
mengecek tekanan darah dikatakan selalu di bawah 140/90 mmHg
Pemeriksaan fisik: TD 120/80mmHg
Dipikirkan hipertensi terkontrol dengan obat antihipertensi
Rencana tata laksana:
Rencana diagnostik: pemeriksaan tekanan darah berkala,
funduskopi jika ada keluhan mata buram
Rencana terapi: captopril 1x25mg
Rencana edukasi: edukasi komplikasi dari hipertensi tidak
terkontrol, modifikasi gaya hidup (turunkan berat badan, diet
rendah garam, diet DASH, aktivitas fisik), kepatuhan kontrol

d) Diabetes mellitus tipe 2

Atas dasar:
 Anamnesis: riwayat DM tipe 2 sejak 20 tahun yang lalu,
mengkonsumsi 2 jenis obat yaitu acarbose 50 mg dan gliquidone
30 mg. Keluhan mata buram, baal dan kesemutan pada tungkai,
luka di kaki yang sukar sembuh, keluhan buang air kecil keruh,
berbusa, jumlah berkurang, badan sering lemas disangkal.
Pemeriksaan penunjang: GDS 208 mg/dL
Dipikirkan diabetes mellitus tipe 2 overweight dengan regulasi gula darah
dengan obat hiperglikemik oral
Rencana tata laksana:
Rencana diagnostik: pemeriksaan monofilamen semmes Weinstein
10 g, pulsasi arteri popliteal, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis,
ankle-brachial index, funduskopi, pemeriksaan gula darah puasa
dan 2 jam post prandial, HbA1C, profil lipid, urinalisis
Rencana terapi: acarbose 1x50 mg, gliquidone 1 x 30 mg
Rencana edukasi: edukasi komplikasi dari DM tidak terkontrol,
modifikasi gaya hidup sehat (turunkan berat badan, diet rendah
kalori, aktivitas fisik ringan 3 kali seminggu minimal 30 menit,
pemeriksaan gula darah mandiri, kepatuhan kontrol.
Rencana edukasi: edukasi komplikasi dari dislipidemia, perubahan
gaya hidup: mengurangi asupan lemak jenuh dan lemah trans tidak
jenuh (minyak sawit, mentega, keju, daging berlemak, minyak
kelapa), makanan berkolesterol, dan tinggi kalori serta
mengkonsumsi makanan tinggi gizi dan kardioprotektif (sayur,
kacang-kacangan, buah, ikan), aktivitas fisik dan mengurangi berat
badan, kepatuhan kontrol

Kesimpulan
Pasien pria, 49 tahun dengan masalah dengan infark miokard tanpa elevasi segmen ST
(NSTEMI) Kilip 2 TIMI 3 GRACE 127 CRUSADE 49, gagal jantung kongestif FC
II-III, hipertensi, dan diabetes melitus tipe 2. Prognosis dari pasien ini:
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam