ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An.........

DENGAN......................................................

I. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Registrasi :
Diagnosa Medis :
Tanggal MRS :
Jam MRS :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :

II. Data Subyektif

1. Kasus Trauma
KeluhanUtama

Mekanisme Trauma
M:

I :

V:

T:

SAMPLE
Sign and Symptom

Allergy

Medication

Past Medical History

Last Oral Intake

 Event Preceding

III. Data Obyektif

1. Kasus Trauma
Airway

Breathing

Circulation

Disability

Exposure

Full Vital Sign

Give Comfort measures

Head to Toe
Keadaan Umum

Kepala dan Wajah

- Kepala

FORM ASKEP CS Tahun 2015 2

 - Mata

- Telinga

- Hidung

- Mulut

- Leher

Dada

Perut dan Pinggang

Pelvis dan Perineum

Ekstremitas

IV. Pemeriksaan Penunjang

ECG

Ro. Toraks

FORM ASKEP CS Tahun 2015 3

 BGA
Pa CO2 :
Pa O2 :
Sa O2 :
pH :
HCO3 :

V. Therapi

FORM ASKEP CS Tahun 2015 4

 VI. Tindakan Resusitasi

N Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

o
1

I. Analisa Data
N Tanda Etiologi Problem
o
1 Subyektif Spasme jalan nafas, Ketidakefektifan
Pasien mengeluh batuk tetapi
hipersekresi mukus oleh sel bersihan jalan nafas
tidak produktif, nafas terasa
sesak sekali berbunyi ngik-
ngik, merasakan adanya
sekret di tenggorokan tetapi
tidak bisa dibatukkan
Obyektif
Wheezing terdengar keras
tanpa stetoskop di akhir
ekspirasi kedua sisi paru
Sekret kental dan berbuih
pasien kesulitan untuk
membatukkan
TTV
2 Subyektif Hiperventilasi Ketidakefektifan pola

FORM ASKEP CS Tahun 2015 5

 Pasien mengatakan sesak nafas
nafasnya seperti ikat
Pasien mengeluh sesak nafas
dalam dada sebelah kanan
dan kiri
Pasien mengatakan sesak
sejak tadi malam jam 23.15,
dan bertambah sesak
hingga pagi hari
Obyektif
RR: 32 x/menit, dispnue
Pernafas dalam dan cepat
Ekspirasi lebih panjang dan
susah daripada inspirasi
Terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan retraksi
otot area supraklavikular dan
sternocleidomastoideus
3 Subyektif Gangguan ventilasi dan Gangguan pertukaran
Pasien merasakan sesak yang
perfusi gas
teramat sangat
Obyektif
Pasien tampak gelisah
Sesak nafas hembat
Pernafasan cuping hidung
Mukosa bibir sianosis
Akral dingin dan diaphoresis
CTR: 3
TTV
R: 32x/menit
Nadi : 110 x/menit,
regular
TD: 130/90 mm Hg
Suhu: 37,5C
BGA
Pa CO2: 52 mm - : 20 m
II. Prioritas Dx Keperawatan
N Prioritas Diagnosa Keperawatan
o
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas,
hipersekresi mukus oleh sel goblet.

2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan ventilasi dan perfusi

FORM ASKEP CS Tahun 2015 6

FORM ASKEP CS Tahun 2015 7
III. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Jam Rasionalisasi
Kep
1 22/12/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan,
2011 diharapkan klien menunjukkan kepatenan jalan irama, kedalaman dan pengunaan otot aksesoris.
03.35 R: Bunyi nafas menunjukkan aliran udara melalui
nafas, dengan kriteria hasil:
Jalan nafas efektif trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan,
mukus, atauobstr uksi aliran udara. Mengi dapat
Sekret bisa dikeluarkan
menunjukkan bukti konstriksi bronkus atau
Pasien tidak ada kesulitan bernafas
penyempitan jalan nafas sehubungan dengan
Dipsnea tidak ada
oedem. Ronki dapat jelas terdengar tanpa batuk
Tidak ada sianosis
menunjukkan pengumpulan mukus pada jalan nafas
RR dalam batas normal 12-20x/menit Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/
batuk efektif, catat karakter jumlah sputum
R: Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal.
Sputum berdarah kental atau cerah diakibatkan oleh
kerusakan paru atau luka bronkial dan memerlukan
intervensi lanjut.
Kaji ketidaknyamanan pasien dan lakukan latihan
pernafasan dalam.
R: Dapat mensupport klien untuk bergerak, batuk
efektif dan melakukan nafas dalam untuk mencegah
kegagalan pernafasan.
Berikan pasien posisi semi fowler
R: Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksi
2 22/12/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pantau adanya pucat dan sianosis
2011 diharapkan klien menunjukkan pola nafas R: Sianosis menunjukkan tanda-tanda terjadinya
03.35 syok karena hipoksia
normal/efektif, dengan kriteria hasil:
Pantau kecepatan irama, kedalaman dan usaha

FORM ASKEP CS Tahun 2015 8

 RR daalam batas normal: 12-20x/menit
Ekspansi dada simetris
Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Nafas pendek tidak ada
3 22/12/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2011 diharapkan gangguan pertukaran gas akan
03.35
terkurangi, dengan kriteria hasil:
Gelisah, sianosis dan keletihan tidak ada
Dispnue tidak ada
Pa O2, CO2, pH arteri dan Sa O2 dalam
FORM ASKEP CS Tahun 2015
respirasi
R: Distres pernafasan dan perubahan TTV dapat
terjadi sebagai akibat stres pernafasan
Perhatikan pergerakan dinding dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan,
serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal
R: kebutuhan O2 yang tidak terpenuhi akan
menyebabkan hiperventilasi yang melibatkan otot-
otot bantu pernafasan.
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
nafas tambahan.
R: Bunyi nafas dapat menurun atau tidak ada sama
sekali pada lobus, segmen paru, atau seluruh area
paru (unilateral). Pada area atelektasis tidak ada
bunyi nafas dan paru bisa kolaps menurun bunyinya.
Catat pengembangan dada dan posisi trakea
R: Pengembangan dada sama dengan ekspansi
paru. Deviasi trakea dapat terjadi pada sisi area
tegangan yang mengalami pneumothorak.
Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk
kontrol diri dengan menggunakan pernafasan
dalam menggunakan abdomen setukntinyu.
Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman bernafas,
usaha dan produksi sputum
R: Takipnue adalah mekanisme kompensasi untuk
hiopoksia dan peningkatan upaya pernafasan dapat
menunjukkan derajat hipoksia
Pantau saturasi oksigen dengan menggunakan
oksimetri
9
 batas normal R: Melakukan pemantauan terhadap Sa O2
Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian,
gelisah, bingung dan somnolen).
R: Dapat menunjukkan berlangsungnya hipoksemia
dan atau asidosis.
Observasi terhadap sianosis terutama membran
mukosa mulut
R: Penurunan oksigen bermakna terjadi sebelum
sianosis. Sianosis sentral dari organ hangat contoh
lidah, bibir dan daun telinga adalah paling indikatif
dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer pada
daerah kuku atau ekstremitas sehubungan dengan
vasokonstriksi.
Kolaborasi dengan dokter hasil pemeriksaan BGA
R: Sebagai dasar indikator kebutuhan perubahan
terapi atau dasar evaluasi keefektifan terapi.

IV. Implementasi
Dx Tgl/
Implementasi Respon Pasien Ttd
Kep Jam
1 22/12/ Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, RR: 30x/menit, Wheezing ++, ronchi halus, dispnue,
2011 irama, kedalaman dan pengunaan otot aksesoris bernafas cuping hidung, menggunakan otot
03.35
dan tanda-tanmda vital lainnya supraklavikular dan interkosta, Tensi 130/90 mmHg, C.
1 03.36 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/ Sekret kental pasien sulit mengeluarkan
batuk efektif, catat karakter jumlah sputum
1 03.37 Kaji ketidaknyamanan dan lakukan latihan Pasien kesulitan melakukan nafas dalam
pernafasan dalam
2 03.40 Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha RR: 25x/menit, wheezing berkurang, sekret mulai bisa

FORM ASKEP CS Tahun 2015 10

 bernafas, dan produksi sputum dibatukkan

2 03.44 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan,
serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
2 03.46 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
nafas tambahan.
2 03.48 Catat pengembangan dada dan posisi trakea
Dispnue berkurang, pernafasan cuping hidung
berkurang
Wheezing berkurang, ronchi halus masih terdengar
Pergerakan dinding dada simetris posisi trachea normal
tidak ada deviasi.

3 03.50 Pantau saturasi oksigen dengan menggunakan Sa O2: 80%

oksimetri
1 03.53 Kolaborasi pemasangan IV Line Na CL 0,9% 20 tts/menit

1 04.03 Amofilin 250 mg

Kolaborasi pemberian obat bronkodilator
IV
1 04.05 Metilpredisolon 26
Kolaborasi pemberian obat kortokosteroid
0 mg IV
1 Ventolin : Bisolvon : N
04.08 Kolaborasi pemberian Nebulezer
a CL 0,9% = 1:1:2
2 04.10 Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk Pasien mulai bisa mengendalikan diri sedikit lebih
kontrol diri dengan menggunakan pernafasan tenang
dalam menggunakan abdomen selam periode
3 04.12 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian, Gelisah m
gelisah, bingung dan somnolen)
ulai berkurang
3 04.14 Observasi terhadap sianosis terutama membrane Bibir masih telihat sianosis, hidung lembab dan ujung
mukosa mulut, hidung, ujung telinga dan ujung ekstre

FORM ASKEP CS Tahun 2015 11

 daerah ekstremitas mitas terasa dingin
3 04.15 Kolaborasi dengan dokter hasil pemeriksaan BGA Pa CO2 : 52 mm Hg
Pa O2 : 78 mmHg
Sa O2: 79%

FORM ASKEP CS Tahun 2015 12

V. Evaluasi
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 22/12/ S:
Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
2011
04.15 Pasien mengatakan sudah mulai bisa membatukan dahaknya
O:
Pasien bisa melakukan batuk efektif
Poasien mempraktekkan nafas dalam
RR: 17x/menit, nafas dalam, nadi: 92x/menit, TD; 125/80
mmHg, suhu: 37C
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi
2 22/12/ S:
Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
2011
04.15 Pasien mengatakan sudah mulai bisa membatukan dahaknya
O:
RR: 17x/menit, wheezing berkurang, sekret mulai bisa
dibatukkan
Dispnue berkurang, pernafasan cuping hidung berkurang
Pasien tidak lagi menggunakan otot bantu pernafasan
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi
3 22/12/ S:
Pasien mengatakan cemasnya sedikit berkurang
2011
04.15 Pasien mengatakan sekarang sedikit lebih tenang setelah diberi
obat dan nebulizer
O:
Sianosis pada mukosa bibir berkurang
Hidung tidak begitu lembab
Ujung ekstremitas masih terasa dingin
CRT: 3
Sa O2: 85%
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi

VI. Diacharge Planing

Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
S
Pasien mengatakan sekarang sudah bisa bernafas kembali
O RR: 18x/menit, nadi : 92x/menit, tensi 120/80 mmHg, suhu: 37,2C
Sa O2: 85%, CRT: 3
Pernafasan cuping hidung
Wheezing berkuang
Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada
Pasien bisa melakukan batuk efektif
Sianosis pada mukosa bibir berkurang

FORM ASKEP CS Tahun 2015 13

 Ujung hidung dan telinga lembab
Akral mulai hangat
A Masalah sebagian teratasi

P Pertahankan intervensi
Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan pengunaan
otot aksesoris dan tanda-tanda vital lainnya
Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif, catat karakter jumlah
sputum
Perhatikan pergerakan dinding dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu
I
pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
Observasi terhadap sianosis terutama membrane mukosa mulut, hidung, ujung telinga
dan ujung daerah ekstremitas
Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung dan somnolen)
Pertahankan aliran oksigen dengan menggunakan masker non rebreathing.
Masalah sebagian teratasi
E

FORM ASKEP CS Tahun 2015 14

 Nama pasien Tn/Ny/Nn/An (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal 22 Desember 2011,
jam 03.30 WIB dengan diagnosa medis Asma Bronkial telah diberikan tindakan di atas.
Untuk itu perlu perawatan lanjutan di kunjungan rutin ke mulai
tanggal .

Terapi obat yang diberikan.

IV Line Na Cl 0,9% : 20 tts/menit
Amofilin 250 mg IV (5 mg/kg BB)
Metilpredisolon 260 mg IV (4 mg/kg BB)
Nebulizer: Ventolin : Bisolvon : Na CL 0,9% = 1:1:2
Masker Non Rebreathing 12 L/min

Anjuran
Jaga kepatenan jalan nafas
Observasi kemampuan batuk efektif dan nafas dalam
Observasi fungsi pernafasan
Observasi pemasangan Masker Non Rebreathing 12 L/min
Observasi serangan ststus asmatikus

Malang, .
ttd

(Ns. Karina Aulia, S.Kep )

FORM ASKEP CS Tahun 2015 15