I.

ANAMNESIS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Sukarlan

Usia : 65 tahun
Alamat : Jl. Swadaya II RT 03 RW 02 Bantar Gebang, Jak
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : Tamat SMA
Status Pernikahan : Menikah
Suku : Jawa
No. RM :03 36 99 69
Tanggal Masuk RS : 29 Februari 2016
Tanggal Keluar RS : 4 Maret 2016

Keluhan Utama:

Nyeri dada di tengah sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan:

Sesak nafas

Rasa seperti mau pingsan

Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri dada
o 2 hari SMRS
o Substernal terasa tertindih
o Penjalaran lengan, leher, dan punggung (-)
o Gradual, Terasa saat istirahat memberat saat aktivitas
o Tidak dipengaruhi gerak nafas
Sesak Nafas
o Terasa memberat saat aktifitas
o Tidak dipengaruhi cuaca, debu
o Tidak disertai bunyi mengi
o Dyspnea on effort (+), Paroxysmal Nocturna Dyspnea (-),
Orthopnoe (+)

Keluhan (-)
 o Demam
o Mual muntah
o Batuk
o Bengkak pada tungkai

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa (-), DM(-), HT tanpa medikasi (+), Kolesterol

(+), Asam Urat (+), TB paru (-), Asma (-)

Riwayat BPH (+), operasi prostat tahun 2014 di RSUD Kota

Bekasi

Riwayat Keluarga:

HT (+), kedua orang tua dan adik

DM (-)

Asma (-)

Riwayat Kebiasaan:
Merokok (-), kopi (-), sering konsumsi makanan gorengan dan
asin (+), olahraga (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM (GCS E4 M6 V5)

Tampak sakit sedang

BB: 65 kg TB: 170 cm (BMI: 22.5 kg/m2

TD : 160/100 mmHg

HR: 70x/mins

RR:16x/mins

S: 36.9C

Status Generalis

Kepala

Normocephali, rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah dicabut

Mata
 CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+), gerak
bola mata baik ke segala arah, katarak senilis OD/OS (+/+)

Hidung

Konka hiperemis (-) hipertrofi (-), sekret (-), epistaksis (-)

Telinga

Normotia, liang telinga lapang (+), sekret (-)

Mulut

Sianosis (-), bibir pucat (-)

Leher

KGB tidak membesar, struma (-)

JVP 5+2

Thoraks

Inspeksi

Simetris statis dan dinamis, pernafasan abdominothorakal, retraksi

otot pernafasan (-)

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS 5, 2 cm lateral linea midklavikula

kiri

Vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

Perkusi

Batas jantung kiri: dari sonor ke redup di ICS 5 2 cm lateral

linea midklavikula kiri

Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

S1S2 reg, murmur (-), gallop (-), suara jantung tambahan (-)

SNV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN

Inspeksi

Datar, kulit sawo matang, smiling umbilicus (-), venektasi (-)

 Auskultasi

BU (+), 2x/menit, bruit (-), venous hum (-)

Palpasi

Supel (+), rigiditas (-), nyeri tekan (-), undulasi (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)

Perkusi

Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-)

EKSTREMITAS

Superior

Akral teraba hangat

Pitting oedem (-)

Inferior

Akral teraba hangat

Pitting oedem (-)

ELEKTROKARDIOGRAFI
 TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLA

29/02/16 Nyeri dada kiri TD:160/90 Unstable angina Aspi

substernal (+), mmHg
HP-1 penjalaran (-) Susp. Atrial Clop
Nadi: Fibrillation
Sesak nafas (+) 75x/mins Nitro
Obs. Sub Febris
Pusing (+) RR: Amlo
22x/mins Ator
Mual muntah (-)
Suhu: Biso
Keringat dingin (+) 37.2C
Arixt
Mata:
Rani
CA (-), SI(-)
Ceft
Leher:
Para
JVP 5+2 cm H20
Pasa
Struma (-)

Pulmo:

SNV (+/+), rh (-/-),

wh (-/-)

Cor:

S1S2 iregular, M
(-), G(-)

Ekstremitas:

Pitting oedem (-)

Akral hangat (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUK

Leukosit 5.5 Ribu/ul 5-10

Hb 14.2 g/dl 13-17.5

Ht 41.5 % 40-54

Trombosit 181 Ribu/ul 150-400

KIMIA KLINIK

Troponin I 0.01 ng/ml <0.02 ng/ml

SGPT 45 u/l <37 u/l

SGOT 45 u/l <41 u/l

TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLA

30/02/16 Nyeri dada kiri TD:130/80 Unstable angina Aspi

substernal (-), mmHg
HP-2 penjalaran (-) Hiperlipidemia Clop
Nadi:
Sesak nafas (-) 70x/mins Nitro

Pusing (+) RR: Ator

16x/mins Biso
Mual muntah (-)
Suhu: Arixt
Keringat dingin (-) 36.8C
Rani
Mata:
Ceft
CA (-), SI(-)

Leher:

JVP 5+2 cm H20

Struma (-)

Pulmo:

SNV (+/+), rh (-/-),

wh (-/-)
 Cor:

S1S2 regular, M
(-), G(-)

Ekstremitas:

Pitting oedem (-)

Akral hangat (+)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUK

GD 2 PP 95 mg/dl 60-100

GDP 102 mg/dl 60-110

Trigliserida 201 mg/dl <160

Kolesterol total 176 mg/dl <200

HDL 47 mg/dl 35-55

LDL 89 mg/dl <160

TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLA

1/03/16 Nyeri dada kiri TD:130/70 Unstable angina Aspi
substernal (-), mmHg
HP-2 penjalaran (-) Sinus aritmia Clop
Nadi:
Sesak nafas (-) 80x/mins Nitro

Pusing (+) RR: Ator

16x/mins Biso
Mual muntah (-)
Suhu: Arix
Keringat dingin (-) 36.6C
Ran
Mata:
Ceft
CA (-), SI(-)

Leher:

JVP 5+2 cm H20

Struma (-)

Pulmo:

SNV (+/+), rh (-/-),

wh (-/-)

Cor:

S1S2 reguler, M
(-), G(-)

Ekstremitas:

Pitting oedem (-)

Akral hangat (+)

TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLAN

3/03/16 Nyeri dada kiri TD:160/100 Unstable angina Aspi

substernal (-), mmHg
HP-4 penjalaran (-) Sinus aritmia Clop
Nadi:
 Sesak nafas (-) 70x/mins Nitro

Pusing (-) RR: Ator

16x/mins
Mual muntah (-) Biso
Suhu:
Sakit Kepala (+) 36.9C Arix

Mata: Ran

CA (-), SI(-) Ceft

Leher:

JVP 5+2 cm H20

Struma (-)

Pulmo:

SNV (+/+), rh
(-/-), wh (-/-)

Cor:

S1S2 ireguler, M
(-), G(-)

Ekstremitas:

Pitting oedem (-)

Akral hangat (+)

TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLAN

2/03/16 Nyeri dada kiri TD:150/90 Unstable angina Aspi

substernal (-), mmHg
HP-5 penjalaran (-) Sinus aritmia Clop
Nadi:
Sesak nafas (-) 67x/mins Nitro

Mual muntah (-) RR: Ator

18x/mins Biso
Menggigil (+)
Suhu: Arix
Sakit kepala (+) 36.7C
Ran
Mata:
 CA (-), SI(-)

Leher:

JVP 5+2 cm H20

Struma (-)

Pulmo:

SNV (+/+), rh
(-/-), wh (-/-)

Cor:

S1S2 reguler, M
(-), G(-)

Ekstremitas:

Pitting oedem (-)

Akral hangat (+)

Diagnosis

Primary Hipertension grade II (JNC VII)

Unstable Angina Pectoris dd/ NSTEMI

Hiperlipidemia