73

72 74 71
75 81 82 83 84

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SETABU
Jln. Sei Lappio RT. 008 Desa Setabu 77484, Telp.( 082350699490) e-mail: puskesmassetabu17@gmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

NAMA : JENIS : L/P
LENGKAP .. KELAMIN
NIK/No.KTP : TTL :
..

11 [61]
[51] 21
12 [62]
[52] 22
13 [63]
[53] 23
14 [64]
[54] 24
15 [65]
[55] 25
16 26
17 27
18 28
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 2638 27 28

48
47 37
46 36
45 [75]
[85] 35
44 [74]
[84] 34
43 [73]
[83] 33
42 [72]
[82] 32
41 [71]
[81] 31

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / Sisi Kiri / Sisi Kana / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak ada / Ada (dimana & Lebar)
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada (dimana & bentuknya)
Lain-lain :

D : .. M : .. F : ..
jumlah foto yg diambil ..(digital/intraoral)*
Jumlah Ro foto yg diambil ..(Dental/PA/OPG/Ceph)*

DIPERIKSA OLEH TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN

PEMERIKSA
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SETABU
Jln. Sei Lappio RT. 008 Desa Setabu 77484, Telp.( 082350699490) e-mail: puskesmassetabu17@gmail.com

Drg /./
.. .. .