Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SETABU
Jln. Sei Lappio RT. 008 Desa Setabu, Kec.Sebatik Barat, Kode Pos77484,
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SETABU UPT PUSKESMAS SETABU
Jln. Sei Lappio RT. 008 Desa Setabu, Kec.Sebatik Barat, Kode Pos77484,
Jln. Sei Lappio RT. 008 Desa Setabu, Kec.Sebatik Barat, Kode Pos77484,
Telp.( 082350699490) e-mail: puskesmassetabu17@gmail.com
Telp.( 082350699490) e-mail: puskesmassetabu17@gmail.com

RUJUKAN UNIT RUJUKAN UNIT


POLI PENGIRIM : POLI PENGIRIM :

POLI TUJUAN : POLI TUJUAN :


Bersama ini kami merujuk pasien, Bersama ini kami merujuk pasien,
Nama :
Nama : Umur :
Umur : Diagnosa :
Diagnosa : Mohon dilakukan tindak lanjut.
Mohon dilakukan tindak lanjut. Tanda Tangan
Tanda Tangan

()
()
RUJUKAN BALIK
RUJUKAN BALIK
POLI PENGIRIM :
POLI PENGIRIM : POLI TUJUAN :
POLI TUJUAN :
Hasil Pemeriksaan :
Hasil Pemeriksaan :

Tanda Tangan
Tanda Tangan

()
()

Telp.( 082350699490) e-mail: puskesmassetabu17@gmail.com

RUJUKAN UNIT

POLI PENGIRIM :

POLI TUJUAN :

Bersama ini kami merujuk pasien,


Nama :
Umur :
Diagnosa :
Mohon dilakukan tindak lanjut.
Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai