LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG PEREMPUAN 50 TAHUN DENGAN NEOPLASMA OVARIUM

KISTIK DENGAN EPIDURAL ANESTESI

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Edward Sutanto
2201013210058

Pembimbing :
dr. Aditya Rakhmawan

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
S E M ARAN G
2013

1
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Ruang :AI
No. CM : C442039
Tgl Operasi : 28 November 2013
MRS : 25 November 2013

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama:
Benjolan di perut
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
6 bulan yang lalu pasien merasakan timbul benjolan di perut.
Permukaannya rata, dan warnanya sama dengan kulit sekitarnya. 4 bulan
yang lalu, benjolan tersebut dirasakan semakin lama semakin membesar
sehingga pasien memeriksakan dirinya ke RS PKU Muhammadiyah. Di RS
PKU Muhammdiyah pasien didiagnosa neoplasma ovarii kistik dengan
bagian padat dan kemudian dirujuk ke RS dr. Kariadi.

Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:

Batuk (-), pilek (-), demam (-)
Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada
Riwayat kejang : tidak ada
Riwayat asma :+
Riwayat kencing manis : tidak ada
Riwayat peyakit jantung : tidak ada
Riwayat darah tinggi : tidak ada
Riwayat operasi sebelumnya : +, tahun 2009 dengan regional anestesi,
post op baik

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
TV : TD : 120/70mmHg T : afebris
N : 84x/menit RR : 16x/menit
BB : 60 kg
ASA : II
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)
THORAX
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris, statis, dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : tampak seperti hamil aterm
Ekstremitas : Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2/<2 <2/<2

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin ( Tanggal 24 November 2013)
Hb : 13,40 gr%

3
 Ht : 40,8 %
Eritrosit : 5,19 juta /mmk
MCH : 29,8 pg
MCV : 96,0 fL
MCHC : 31,0 g/dL
Leukosit : 5760 /mmk
Trombosit : 138.000 / mmk
PPT : 11,1 detik / 11,9 detik
PTT : 33,0 detik / 32,5 detik
Elektrolit
Na : 143 mmol/L
K : 3,6 mmol/L
Cl : 104 mmol/L
Kimia Klinik
GDS : 122 mg/dL
Ureum : 8 mg/dL L
Kreatinin : 0,4 mg/dL L
Albumin : 4,4 mg/dl
EKG : Normosinus ritme

V. DIAGNOSIS
a. Diagnosis preoperasi:
Neoplasma ovarium kistik dengan bagian padat curiga ganas
b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:
Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VI. TINDAKAN OPERASI

Salpingoooferektomi unilateral + FS

VII. TINDAKAN ANESTESI

4
 Jenis anestesi : Epidural Anestesi
Risiko anestesi : Sedang
ASA : II
1. Premedikasi: midazolam 2 mg dan fentanyl 50 mg
2. Anestesi:
Dilakukan secara epidural anestesi L 2-3 paramedian menggunakan:
Obat : Ropivicain 90 mg dan lidocain 80 mg
Maintanance : propofol 20 mg/ jam, O2
Mulai anestesi : 08.30 WIB
Selesai anestesi : 13.00 WIB
Lama anestesi : 270 menit
3. Terapi cairan
BB : 60 kg
EBV : 65 cc/kgBB x 60 = 3900 cc
Jumlah perdarahan : 3000 cc
% perdarahan : 3000/3900 x 100 % = 76,9 %
Kebutuhan cairan :
Maintenance = 2 x 60 = 120 cc
Defisit puasa = 6 x 120 = 720 cc
Stress operasi = 8 x 60 = 480 cc
Total kebutuhan cairan durante operasi
Jam I : M + SO + DP = 120 + 480 + 360 = 960 cc
Jam II : M + SO + DP = 120 + 480 + 180 = 780 cc
Jam III : M + SO + DP = 120 + 480 + 180 = 780 cc
Jam IV: M + SO = 120 + 480 = 600 cc
Jam V : M + SO = 120 + 480 = 600 cc
Cairan yang diberikan :
- RL 2000 cc
- Koloid 1000 cc
- WB 700cc
- PRC 250 cc

5
 Waktu Keterangan HR Tensi SpO2
(x/menit) (mmHg)
08.25 Pre-oksigenasi 95 120/70 100
08.30 Anestesi mulai 95 110/60 100
08.45 Operasi mulai 90 110/60 100
12.45 Operasi selesai 90 110/65 100
13.00 Anestesi selesai 90 110/65 100

4. Pemakaian obat/bahan/alat :
I. Obat suntik:
Propofol III
Midazolam I
Naropin II
Lidocain III
Aquadest I
Ecron I
Fentanyl I
Ephedrin III
Dexamethasone I
Dipenhidramine I
Ondansentron I
Ranitidin I
II. Obat inhalasi : O2 ventilator 6 L/menit
Total = 1620 L
III. Cairan : Ringer Laktat IV botol, Tetraspan I botol,
Gelofusin I botol
IV. Alat/lain-lain : Spuit 3 cc III
Spuit 5 cc III
Spuit 10 cc II
Spuit 20 cc I
Spuit 50 cc II
Jarum epidural I

6
 Lead EKG III
Threeway II
Extension Tube II
Masker O2 I
5. Pemantauan di Recovery Room
a. Beri oksigen 3 L/menit nasal kanul atau 6 L/menit masker post
operasi
b. Bila Bromage Score 2, pasien boleh pindah ruangan
c. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+)
boleh makan dan minum bertahap
6. Perintah di ruangan :
a. Awasi TV setiap jam selama 24 jam
b. Program cairan RL 20 tetes/menit
c. Selama 24 jam post op pasien tidur terlentang dengan posisi kepala
head up 30o
d. Program analgetik inj. Naropin 0,125% 3cc/jam via syringe injector
e. Jika mual diberi ondansentron 8 mg
f. Jika menggigil diberi selimut dan cairan hangat
g. Jika tensi < 90 mmHg diberi ephedrin 10 mg iv
h. Pasien resiko jatuh