Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya sanggup membayar hutang senilai Rp.5.000.000,- kepada Ibu Leni
Yuliana dalam akhir bulan ini tanggal 31 Januari 2017.
Dan apabila saya tidak sanggup membayar saya akan menerima resiko dan akibatnya dengan
melaporkan saya ke pihak berwajib.
Demikian surat pernyataan yang sayabuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan.

Mojokerto,

Saksi I Saksi II Yang menyatakan

LENI ERNI RAHMA