ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
..
DI RUANG

TANGGAL .
PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :


Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
No. Register :
Diagnosa Medis :

b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Hub. Dengan pasien :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Keluhan saat MRS :



....
Keluhan saat ini :





....




b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami :

....
....


Pernah dirawat / MRS :


Riwayat alergi :



2) Kebiasaan (merokok/kopi/rokok/alcohol/dll) :




3) Riwayat Penyakit Keluarga :



4) Diagnosa Medis dan Terapi :







3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)
a. Pola pernapasan
Sebelum sakit :



Saat sakit :



b. Pola makan-minum
Sebelum sakit :



Saat sakit :



c. Pola eliminasi
Sebelum sakit :



Saat sakit :



d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :



Saat sakit :



e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :



Saat sakit :

f. Pola berpakaian
Sebelum sakit :


Saat sakit :


g. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit :


Saat sakit :


h. Pola aman
Sebelum sakit :


Saat sakit :


i. Pola kebersihan diri
Sebelum sakit :



Saat sakit :

j. Pola komunikasi
Sebelum sakit :


Saat sakit :


k. Pola beribadah
 Sebelum sakit :


Saat sakit :


l. Pola produktivitas
Sebelum sakit :


Saat sakit :


m. Pola rekreasi
Sebelum sakit :

Saat sakit :

n. Pola kebutuhan belajar
Sebelum sakit :

Saat sakit :

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran :
Kompos mentis / Apatis / Somnolen / Sopor / Koma
GCS :
Mata : Verbal : ........... Motorik : .
b. Tanda-tanda vital
Nadi : . TD : .
RR : . Suhu : .
c. Keadaan Fisik
1) Kepala dan leher




2) Dada
Paru :



Jantung :



3) Payudara dan ketiak :



4) Abdomen :



5) Genetalia :


6) Integumen :


7) Ekstremitas
Atas :


Bawah :


8) Neurologis
Status mental dan emosi :


Pengkajian saraf kranial :








Pemeriksaan refleks :

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan















2) Pemeriksaan radiologi





3) Hasil konsultasi



4) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain



5. ANALISA DATA
No Etiologi
Data Masalah
. (sesuai dengan patofisiologi)
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam Tanggal
Diagnosa Keperawatan TTD
. Ditemukan Teratasi
7. INTERVENSI KEPERAWATAN
9. 11.
8. Hari/T 10. Rencana Perawatan
No. TTD
gl 17.
Dx 14. Tujuan dan Kriteria Hasil 15. Intervensi 16. Rasional
18. 19. 20. 21. 22. 23.

24. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

25. Hari/Tg 26. 27. Tindakan Keperawatan 28. Evaluasi Proses 29. TTD
l No.
 Dx
30. 31. 32. 33. 34.
35. EVALUASI
36. 38.
37. Hari/Tang 40.
No No. 39. Evaluasi
gal/Jam TTD
. Dx
41. 42. 43. 44. 45.

46.
47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.