Case Sulit

OD Ulkus Kornea dan Hipopion

PEMBIMBING :
Dr. Rastri Pramita, Sp.M

DISUSUN OLEH:
Atvionita Sinaga
(11.2015.398)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT MATA DR YAP YOGYAKARTA
PERIODE 19 MARET - 29 APRIL 2017
1
 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RS. MATA DR. YAP

Nama : Atvionita Sinaga Tanda tangan

NIM : 11.2015.398 .

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Rastri Pramita, Sp.M

I. IDENTITAS
Nama : Ny.Murtiyah
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kuson, Kidul Klaten Jawa Tengah
Tanggal Pemeriksaan : 6 April 2017
Pemeriksa : Atvionita Sinaga
II. ANAMNESIS

Autoanamnesis Tanggal : 6 April 2017

Keluhan Utama : Os mengeluh mata kanan kabur sejak 3 minggu SMRS

Keluhan Tambahan : Mata kanan merah, gatal, nyeri dan terdapat bercak putih.

Riwayat Penyakit Sekarang :

2
 Pasien datang dengan keluhan melihat dengan mata kanan agak kabur sejak 3 minggu
SMRS. Melihat seperti ada putih-putih yang menghalangi penglihatan. Selain itu pasien juga
mengeluh matanya berair, rasa mengganjal, rasa nyeri, mata merah, dan silau saat melihat
cahaya tetapi tidak ada mengeluarkan kotoran mata/ belekan.

Dua minggu SMRS pasien sudah berobat di Rumah sakit Islam Klaten dan sudah
dirawat selama 6 hari namun merasa penglihatannya makin kabur dan tidak ada perbaikan,
oleh RS Islam Klaten pasien di rujuk ke RS Mata Dr.Yap dan sempat dirawat selama 6 hari
setelah membaik pasien dipulangkan. Setelah 3 hari dipulangkan pasien merasa keluhannya
muncul kembali, dan akhirnya pasienpun kembali dirawat untuk ke dua kalinya di RS Mata
Dr.Yap.

Menurut keterangan pasien, satu tahun yang lalu pasien pernah mengalami kecelakaan
dan terdapat trauma pada mata kanan pasien, namun setelah pulih pasien merasa tidak ada
keluhan pada mata kanannya, dan baru 3 minggu belakangan pasien mengeluh mata
kanannya kabur. Pasien mempunyai riwayat pemakaian kaca mata, dan tidak mempunyai
riwayat operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Umum
- Hipertensi (+)
- DM (+)
- Asma (-)
- Maag (+)
- Alergi obat (-)
b. Mata
- Sudah pernah mengalami gejala serupa 3 bulan yang lalu
- Riwayat penggunaan kaca mata (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis.
Tanda Vital : TD 160/100 mmHg, N 82x/m, RR 18x/m, S 36,60C
Kepala : Normochepali, Benjolan(-), Sikatrik (-)
Thorax : Simetris

3
 THT : MAE lapang, deviasi septum hidung (-),T1-T1 tenang
Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-) gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, tidak sianosis atau edema

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS
1. VISUS
- Axis Visus 1,5/60 5/60

- Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Distansia Pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Kacamata lama -3,00 D Ukuran tidak diketahui
2. KEDUDUKAN BOLA
MATA
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Enoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Tidak ada Tidak ada
- Gerakan Bola mata Bola mata bergerak kesegala Bola mata bergerak kesegala
arah arah
3. SUPERSILIA
- Warna Hitam, distribusi normal, Hitam, distribusi normal,
- Simetris Simetris Simetris
4. PALPEBRA
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Ekteropion Tidak ada Tidak ada
- Entropion Tidak ada Tidak ada
- Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
- Trikiasis Tidak ada Tidak ada
- Punktum Lakrimal Normal, tidak Normal, tidak
membengkak,hiperemis (-) membengkak,hiperemis (-)
- Fissura Palpebra Normal Normal
5. 5. KONJUNGTIVA
SUPERIOR DAN
INFERIOR
- Hiperemis ada Tidak ada
- Folikel Tidak ada Tidak ada
- Papil Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Hordeolum Tidak ada Tidak ada
- Kalazion Tidak ada Tidak ada
6. KONJUNGTIVA
BULBI
- Sekret Tidak ada Tidak ada

4
 - Injeksi konjungtiva ada Tidak ada
- Injeksi Siliar ada Tidak ada
- Perdarahan Tidak ada Tidak ada
Subkonjungtiva
- Pterigium Tidak ada Tidak ada
- Pinguekula Tidak ada Tidak ada
- Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada
- Lithiasis Tidak ada Tidak ada
7. SKLERA
- warna Putih Putih
- Ikterik Tidak ada Tidak ada
- Injeksi episklera Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
8. KORNEA
- Kejernihan Keruh Jernih
- Permukaan Kasar Licin
- Ukuran 12mm 12mm
- Sensibilitas Normal Normal
- Infiltrat ada Tidak ada
- Keratik presipitat Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Ulkus ada Tidak ada
- Perforasi Tidak ada Tidak ada
- Arcus senilis Tidak ada Tidak ada
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. BILIK MATA DEPAN
- Kedalaman Sulit dinilai Dalam
- Kejernihan Sulit dinilai Jernih
- Hyfema Tidak ada Tidak ada
- Hipopion Ada 2 mm Tidak ada
- Efek tyndal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
10. IRIS
- Warna Sulit dinilai Hitam

- Kripte Sulit dinilai Normal

- Sinekia Tidak ada Tidak ada
- Koloboma Tidak ada Tidak ada
11. PUPIL
- Letak Sentral Sentral
- Bentuk Sulit dinilai Bulat
- Ukuran Sulit dinilai 3mm
- Refleks cahaya Sulit dinilai Positif
langsung
- Refleks cahaya tidak Sulit dinilai Positif
langsung
12. LENSA
- Kejernihan Sulit dinilai Jernih

5
 - Letak Sentral Sentral
- Tes shadow Sulit dinilai Negative
13. BADAN KACA
- Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
14. FUNDUS OKULI
- Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Rasio arteri:vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- C/D ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Makula lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Sikatrik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Sikatrik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
15. PALPASI
- Nyeri tekan Ada Tidak ada
- Massa tumor Tidak ada Tidak ada
- Tensi okuli Normal per palpasi Normal per palpasi
16. KAMPUS VISI
- Tes konfrontasi Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Uji fluorescein untuk melihat adanya defek epitel kornea
2. Pemeriksaan biomikroskopi goresan kornea dengan pewarnaan KOH, gram atau
Giemsa.
3. Kultur goresan kornea dengan pemeriksaan agar darah, agar Sabouraud, agar
triglikolat dan agar coklat

V. RESUME

Dari anamnesa:

Pasien datang dengan keluhan melihat dengan mata kanan agak kabur sejak 3 minggu
SMRS. Melihat seperti ada putih-putih yang menghalangi penglihatan. Selain itu pasien juga
mengeluh matanya berair, , rasa mengganjal, rasa nyeri, mata merah, dan silau saat melihat
cahaya tetapi tidak ada mengeluarkan kotoran mata/ belekan. Pasien mempunyai riwayat
trauma pada mata satu tahun lalu

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

6
 OD: visus 1,5/60. Pada kornea: keruh (+), permukaan kasar, infiltrate (+), ulkus (+),
hipopion (+),injeksi konjungtiva (+). Pada COA: sulit dinilai. Pada iris: kripte sulit
dinilai. Pada pupil: ukuran 3mm, reflex cahaya melambat.

OS: visus 5/60. Pada kornea: keruh (-), permukaan licin, infiltrate (-), ulkus (-),
sikatriks (-), arcus senilis (-). Pada COA: kedalaman dalam. Pada iris: normal. Pada
pupil: ukuran 3mm, reflex cahaya normal.

DIAGNOSA KERJA

OD ulkus kornea dan hipopion

VI. DIAGNOSA BANDING

DD:

Ulkus kornea suspect et causa viral

Ulkus kornea suspect et causa fungi

VII. PENATALAKSANAAN

Medika mentosa

Levofloxacin/ jam
SA 1% 3 x OS
Natcen 6x OS
Aspar K 1x1
Glaucon 3x1/2

Non- medikamentosa

Mata tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi
sebagai incubator
Gizi tinggi vitamin

VIII. PROGNOSIS

OD OS

7
Ad vitam bonam Dubia ad bonam
Ad fungsionam bonam Dubia
Ad sanationam bonam Dubia

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

8
Ulkus Kornea

1.1 Anatomi Dan Fisiologi

ANATOMI MATA

Gambar 1: Anatomi Mata1

Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga
lapisan. Dari luar kedalam, lapisanlapisan tersebut adalah : (1) sklera/ kornea, (2)
koroid/ badan siliaris/ iris, dan (3) retina. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan
ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar, sklera, yang membentuk bagian putih
mata.
Yang termasuk media refraksi antara lain kornea, lensa, pupil dan vitreous.
Media refraksi targetnya di retina sentral (makula). Gangguan media refraksi
menyebabkan visus turun (baik mendadak ataupun perlahan).
Struktur mata manusia berfungsi utama untuk memfokuskan cahaya ke retina.
Semua komponenkomponen yang dilewati cahaya sebelum sampai ke retina
mayoritas berwarna gelap untuk meminimalisir pembentukan bayangan gelap dari
cahaya. Kornea dan lensa berguna untuk mengumpulkan cahaya yang akan
difokuskan ke retina, cahaya ini akan menyebabkan perubahan kimiawi pada sel
fotosensitif di retina. Hal ini akan merangsang impulsimpuls syaraf ini dan
menjalarkannya ke otak.1

I. Kornea

9
 Gambar 2; Lapisan Kornea1

Kornea (Latin cornum=seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang
tembus cahaya. Kornea merupakan lapisan jaringan yang menutupi bola mata sebelah depan
dan terdiri atas 5 lapis, yaitu:

a) Epitel

Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis selepitel tidak bertanduk yang saling tumpang
tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi
lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat
berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui
desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, eliktrolit, dan
glukosa yang merupakan barrier.

Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi
gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.

Epitel berasal dari ektoderm permukaan

b) Membran Bowman

10
 Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang
tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi

c) Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya,
pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sadangkan dibagian perifer serat kolagen
ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-
kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan
fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar
dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

d) Membran Descement

Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea

dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya

Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m. 1

e) Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu,bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel

melekat pada membran descement melalui hemi desmosom dan zonula okluden.

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus,
saraf nasosiliar, saraf V. saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma
kornea, menembus membran Boeman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis
epitel dipersarafi samapai kepada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus
Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah
dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.

Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel
terganggu sehingga dekompresi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak
mempunyai daya regenerasi. Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan
menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea.1

2.1Ulkus kornea

11
KLASIFIKASI

Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:

1. Ulkus kornea sentral

Ulkus kornea perifer

Ulkus Kornea Sentral

a. Ulkus Kornea Bakterialis

Ulkus Streptokokus : Khas sebagai ulcus yang menjalar dari tepi ke arah tengah
kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi
ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea,
karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.

Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik kekuningan
disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara
adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit.
Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus
sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan ke dalam dapat
mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna
abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus
ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.2

Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi
ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran
karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan
berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang
menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion
yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila
ditemukan dakriosistitis.

b. Ulkus Kornea Fungi

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu
sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini.

12
 Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering.
Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang
baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-
satelit disekitarnya..Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri.
Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi
neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.2

c. Ulkus Kornea Virus

Ulkus KorneaHerpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan
perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata
ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat
terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya
berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor
dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat
pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder.

Ulkus Kornea Herpes simplex :Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes
simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi
siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul
dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal
kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk dendrit herpes
simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya. 2

d. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan
fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat
perineural.

Ulkus Kornea Perifer

13
a. Ulkus Marginal

Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus
superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksit atau alergi
dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain.
Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita
leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

b. Ulkus Mooren

Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkus
mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui.
Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis, virus,
alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang
seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang
sentral.

c. Ring Ulcer

Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk
melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul
perforasi.Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring
ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral.
Perjalanan penyakitnya menahun.

2.2 Etiologi

a. Infeksi

Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella

merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala
klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang
bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.

Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus,

Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

Infeksi virus

14
 Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas
dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah
akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila
mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster,
variola, vacinia (jarang).

Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang
tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh
acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa
kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi
juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air
atau tanah yang tercemar.

b. Noninfeksi

Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Radiasi atau suhu: Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari
yang akan merusak epitel kornea.

Sindrom Sjorgen

Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang

merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur
film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau
kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea.
Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada
epitel kornea terpulas dengan flurosein.

Defisiensi vitamin A

Obat-obatan

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid,

IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif.

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

15
 c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

Granulomatosa wagener

Rheumathoid arthritis

2.3 Patofisiologi Ulkus kornea

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam
perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya
tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior
dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu
pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di
kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di
daerah pupil. 3

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera
datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan
kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja
sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat
dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel
mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya
infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan
permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.3

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik
superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga
diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan
menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat
menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan
fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. 3

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel
leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu
melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat

16
sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran
Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan
menyebabkan terjadinya sikatrik.

2.4 Manifestasi Klinik

Sebelum melakukan penanganan lanjut hendaknya dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu

sesuai dengan gejala yang ada pada penderita:Gejala yang ditimbulkan tergantung penyakit
dasarnya

Anamnesis

Mata merah ringan hingga berat

Fotofobia
Penglihatan menurun
Adanya secret. 2

Pemeriksaan pada mata

Kekeruhan warna putih pada kornea dengan defek epitel yang bila diberi pewarnaan
fluorescein akan berwarna hijau di tengahnya.
Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada
kornea.
Penipisan kornea
Lipatan descement akibat ulkus yang berjalan cepat, atau perforasi kornea yang
berakhir dengan membentuk lekoma adheren
Reaksi jaringan uvea (akibat gangguan vaskularisasi iris) berupa suar
Hipopion
Hifema
Sinekia posterior
Kokus gram positif, stafilokokkus aureaus dan streptokokus pneumoni memberi
gambaran ulkus terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu- abu pada
anak ulkus yang supuratif.
Daerah kornea yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat
infiltrasi sel radang.
Penyebab pseudomonas: ulkus terlihat melebar dengan cepat, purulent berwarna
kuning hijau terlihat melekat pada permukaan ulkus.
Penyebab jamur: infiltrate akan berwarna abu- abu di keliling infiltrate halus di
sekitarnya (fenomena satelit).

17
 Ulkus berbentuk dendrit akan terdapat hipestesi pada kornea.
Bila proses pada ulkus berkurang: berkurang sakit, fotofobia, berkurang infiltrate dan
defek epitel kornea menjadi bertambah kecil.2

2.5 Penatalaksanaan

Terapi ulkus kornea secara umum

Tujuan pengobatan ulkus kornea secara umum adalah untuk mencegah berkembangnya
bakteri dan mengurangi reaksi radang.

1. Benda asing dan bahan yang merangsang harus lekas dihilangkan. Erosi kornea yang
sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya.

2. Pemberian sikloplegika

Sikloplegika yang sering digunakan adalah sulfas atropin karena bekerjannya lama 1-2
minggu. Efek kerja atropin adalah sebagai berikut :

Sedatif, menghilangkan rasa sakit

Dekongestif, menurunkan tanda radang
Menyebabkan paralise m.siliaris dan m.konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya
m.siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalam
keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya m.konstriktor pupil, terjadi midriasis,
sehingga sinekia posterior yang telah terjadi dapat dilepaskan dan dicegah
pembentukan sinekia posterior yang baru.

3. Antibiotik

Antibiotik yang diberi harus sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas
dapat diberikan sebagai salep, tetes, atau suntikan subkonjungtiva.

4. Bedah (keratoplasti)

Indikasi keratoplasti

Dengan pengobatan tidak sembuh

18
 Terjadinya jaringan parut yang menganggu penglihatan terutama apabila letak
sentral
Kedalaman ulkus telah mengancam terjadinya perforasi

Ada dua jenis keratoplasti yaitu:

1. Keratoplasti penetrans, berarti penggantian kornea seutuhnya. Donor lebih muda
lebih disukai untuk keratoplasti penetrans; terdapat hubungan langsung antara
umur dengan kesehatan dan jumlah sel endotel. Karena sel endotel sangat cepat
mati, mata hendaknya diambil segerea setelah donor meninggal dan segera
dibekukan. Mata utuh harus dimanfaatkan dalam 48 jam. Media penyimpan
modern memungkinkan penyimpanan lebih lam. Tudung korneo sklera yang
disimpan dalam media nutrien boleh dipakai sampai 6 hari setelah donor
meninggal dan pengawetan dalam media biakan jaringan dapat tahan sampai 6
minggu.
2. Keratoplasti lamelar, berarti penggantian sebagian dari ketebalan kornea. Untuk
korneoplasti lamelar kornea itu dapat dibekukan, didehidrasi, atau disimpan dalam
lemari es selama beberapa minggu; sel endotel tidak penting untuk prosedur ini.5

Terapi mengikut etiologi

Ulkus kornea karena bakteri

Penatalaksanaan ulkus kornea bakteri menggunakan antibiotik. Keputusan pemberian
antibiotik awal harus didasarkan pada :
1. Gambaran klinik berat ringannya ulkus kornea bakteri pada pemeriksaan awal
2. Enterpretasi dari hasil pulasan gram
3. Efektivitas dan keamanan antibiotik

Pada kasus ulkus kornea bakteri terdapat 2 prinsip terapi antibiotik yaitu :
1. Kombinasi antibiotik berspektrum luas, fortified secara intensif tanpa memperhatikan
hasil pulasan (shoot gun therapy)
2. Antibiotik tunggal spesifik berpedoman pada hasil pemeriksaan mikrobiologi. Cara
ini diindikasikan untuk ulkus kornea bakteri ringan dan pemeriksaan pulasan gram hanya
ditemukan satu jenis bakteri.
Pengobatan awal dinilai setelah 24-48 jam.

19
 Tabel 1. Evaluasi klinis pengobatan ulkus kornea bakteri

Tanda Perbaikan Perburukan

Ukuran defek epitel Tidak berubah/mengecil Meluas

Infiltrasi stroma Menurun Meningkat

Batas Lebih jelas Kurang jelas

dalam
Tidak berubah Lebih dalam

ukuran Tidak berubah/mengecil Lebih luas

Reaksi sel darah putih pada
Menurun/terlokalisasi Meningkat
stroma

Menurun Meningkat
Reaksi pada bilik mata
depan

Terapi awal dilanjutkan jika respon klinik terhadap pengobatan membaik walaupun
pada hasil uji resistensi menunjukkan bakteri resisten. Untuk merubah pengobatan awal perlu
dipertimbangkan respon klinik terhadap pengobatan awal, hasil kultur, dan hasil uji resistensi.
Jenis antibiotik dapat diubah jika secara klinis terjadi perburukan dan hasil uji resistensi
menunjukkan organisme resisten. 5
Obat-obatan penunjang :
1. Sikloplegi
2. Kortikosteroid
3. Inhibitor enzim
4. Lensa kontak lunak
5. Antioksidan
Tidak terdapat kesepakatan waktu dihentikannya atau dikuranginya pemberian
antibiotik pada ulkus kornea bakteri. Keberhasilan eradikasi kuman tergantung pada
jenis bakteri, lamanya infeksi, beratnya supurasi dan faktor-faktor lain.
Tanda yang memperlihatkan perbaikan adalah :
1. Reepitelisasi
2. Infiltrat seluler yang berkurang

20
 3. Stroma supurasi menjadi kasa
4. Edema pada perbatasan antara ulkus dengan stroma berkurang5

Ulkus kornea karena jamur

Untuk penatalaksanaan jamur pada kornea pengobatan didasarkan pada jenis dari jamur.
1. Belum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya : berikan topikal Amphotericin B
0,25 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole.
2. Jenis jamur telah diidentifikasi
a. Jamur berfilamen : topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin,
Imidazle.
b. Ragi (yeast) : Amphotericin B, Natamycin, Imidazole
c. Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati :
Golongan sulfa, berbagai jenis antibiotik.
Pemberian Amphotericin B subkonjungtival hanya untuk usaha
terakhir.Steroid topikal adalah kontraindikasi, terutama pada saat terapi
awal.Diberikan juga obat siklopegik (atropin) guna mencegah sinekia posterior untuk
mengurangi uveitis anterior.

Terapi bedah dilakukan membantu medikamentosa yaitu :

1. Debridement
2. Flap konjungtiva, partial atau total
3. Keratoplasti tembus
Penyembuhan lama dan anti jamur topikal masih diperlukan paling
kurang 3 minggu setelah epitelisasi sempurna terjadi
Penanganan yang tidak akurat sering terjadi perforasi kornea dan
diakhiri dengan eviserasi.5

2.6 Komplikasi

Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu yang singkat

Perforasi kornea dapat berlanjut menjadi endophtalmitis dan panophtalmitis
Prolapse iris
Sikatriks kornea
Katarak
Glaucoma sekunder

21
2.7 Prognosis

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat
pertolongan, jenis mikroorganisme penyebab, dan komplikasi jika timbul. Ulkus yang luas
memerlukan waktu penyembuhan yang lama karena jaringan kornea yang bersifat avascular.
Penyembuhan yang lama juga dipengaruhi oleh kepatuhan terhadap pengobatan. Pengobatan
menggunakan antibiotika yang tidak patuh boleh mengakibatkan resistensi bakteri. Ulkus
kornea dapat sembuh dengan 2 metode:

1. Migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel

2. Pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva.
Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode pertama,
tetapi pada ulkus besar perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblast dapat
membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatriks.

2.8 Pencegahan

Segera konsultasi ke ahli mata setiap ada keluhan pada mata

Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk ke dalam mata
Pakai alat pelindung diri seperti goggle sewaktu bekerja di lapangan yang rentan
kecelakaan
Gunakan tetes mata jika rawan mata kering atau kelopak mata tidak bisa menutup
sempurna
Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawat
lensa tersebut.

HIPOPION

DEFINISI

Hipopion adalah pus steril yang terdapat pada bilik mata depan. Hipopion dapat

terlihat sebagai lapisan putih yang mengendap di bagian bawah bilik mata depan karena

adanya gravitasi. Komposisi dari pus biasanya steril, hanya terdiri dari lekosit tanpa adanya

mikroorganisme patogen, seperti bakteri, jamur maupun virus, karena hipopion adalah reaksi

inflamasi terhadap toxin dari mikroorganisme patogen, dan bukan mikroorganisme itu

sendiri.1,2,5

22
 Gambar 8 :ulkus kornea cum hipopion5

PATOFISIOLOGI

Radang iris dan badan siliar menyebabkan penurunan permeabilitas dari blood-
aqueous barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin dan sel radang dalam cairan
aqueous, sehingga memberikan gambaran hipopion.Adanya pus di bilik mata depan biasanya
memberikan gambaran lapisan putih. Hipopion yang berwarna kehijauan biasanya
disebabkan oleh infeksi Pseudomonas. Sedangkan hipopion yang berwarna kekuningan
bisanya disebabkan oleh jamur. Karena pus bersifat lebih berat dari cairan aqueous, maka pus
akan mengendap di bagian bawah bilik mata depan. Kuantitas dari hipopion biasanya
berhubungan dengan virulensi dari organisme penyebab dan daya tahan dari jaringan yang
terinfeksi. Beberapa organisme menghasilkan pus lebih banyak dan lebih cepat. Diantaranya
Pneumokokus, Pseudomonas, Streptokokus pyogenes dan Gonokokus.Hipopion pada ulkus
fungal biasanya dapat terinfeksi karena jamur dapat menembus membran Descemet. Bakteri
memproduksi hipopion lebih cepat dari jamur sedangkan infeksi virus tidak menyebabkan
hipopion. Apabila ditemukan hipopion pada infeksi virus, biasanya disebabkan adanya infeksi
sekunder oleh bakteri.4
ETIOLOGI

Hipopion merupakan reaksi inflamasi di bilik mata depan. Karena itu semua penyakit yang
berhubungan dengan uveitis anterior dapat menyebabkan terjadinya hipopion.Hipopion dapat
timbul setelah operasi atau trauma disebabkan karena adalanya infeksi. Misalnya pada
keratitis dan ulkus kornea. Bakteria, jamur, amoba maupun herpes simplex dapat
menyebabkan terjadinya hipopion. Bakteri patogen yang umumnya ditemukan adalah
Streptococcus dan Staphylococcus. Hipopion karena infeksi jamur jarang ditemukan.

Penyebab-penyebab hipopion terjadi :

23
Ulkus Kornea. Apabila terjadi peradangan hebat tapi belum terjadi perforasi dari ulkus,
maka toksin dari peradangan kornea dapat sampai ke iris dan badan siliar, dengan melalui
membran Descemet, endotel kornea ke cairan bilik mata depan. Dengan demikian iris dan
badan siliar mengalami peradangan dan timbulah kekeruhan di cairan bilik mata depan
disusul dengan terbentuknya hipopion.

Uveitis Anterior. Peradangan dari iris dan badan siliar. menyebabkan penurunan
permeabilitas dari blood-aqueous barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin dan sel
radang dalam cairan aqueous.

Rifabutin. Merupakan terapi profilaksis untuk MTr ycobacterium avium complex pada
penderita dengan HIV. Uveitis merupakan efek samping yang dapat terjadi pada pemakaian
Rifabutin.

Trauma. Corpus alienum, toxic lens syndrome, post operasi.1,2

MANIFESTASI KLINIS

Gejala subyektif

Rasa sakit, iritasi, gatal dan fotofobia pada mata yang terinfeksi. Beberapa mengalami
penurunan visus atau lapang pandang, tergantung dari beratnya penyakit utama yang diderita.

Gejala obyektif

Biasanya ditemukan aqueous cell and flare, eksudat fibrinous, sinekia posterior dan keratitis
presipitat.2,3

DIAGNOSA

Hipopion dapat dideteksi berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan menggunakan slit

lamp. Pada anamnesa, ditanyakan adanya riwayat infeksi, pemakaian lensa kontak, trauma,
pemakaian obat serta riwayat operasi.Pada pemeriksaan dengan slit lamp, ditemukan lapisan
berwarna putih pada bagian inferior dari bilik mata depan. Jarang sekali hipopion ini
ditemukan pada bagian lain dari bilik mata depan.Hipopion biasanya dinilai berdasarkan
tingginya, diukur dari dasar bilik mata depan dengan satuan milimeter. Atau bisa juga dengan
hitungan kasar, misalnya. ringan, moderat, setengah bilik mata depan dan seluruh mata
depan. Cara terbaik untuk menilai hipopion adalah dengan terlebih dahulu meminta pasien

24
duduk beberapa saat supaya hipopion dapat mengendap sempurna. Selanjutnya pasien
diminta melihat ke bawah dan sinar diarahkan dari bagian atas-depan iris.1,4

KOMPLIKASI

Struktur dari hipopion yang mengandung fibrin, merupakan reaksi tubuh terhada
inflamasi. Tetapi fibrin-fibrin ini dapat menyebabkan terjadinya perlengketan antara iris dan
lensa (sinekia posterior) Bila seluruh pinggir iris melekat pada lensa disebut seklusio pupil,
sehingga cairan dari cop tidak dapat melalui pupil untuk masuk ke coa, iris terdorong ke
depan, disebut iris bombe dan menyebabkan sudut coa sempit sehingga timbul glaukoma
sekunder.

Peradangan di badan silier dapat juga menyebabkan kekeruhan dalam badan kaca oleh sel-sel
radang, yang tampak sebagai kekeruhan seperti debu. Peradangan ini menyebabkan
metabolisme lensa terganggu dan dapat menimbulkan kekeruhan lensa, hingga terjadi
katarak.Pada kasus yang sudah lanjut, kekeruhan badan kaca pun mengalami jaringan
organisasi dan tampak sebagai membrana yang terdiri dari jaringan ikat dengan
neovaskularisasi yang berasal dari sistem retina, disebut retinitis proliferans.Bila membrana
ini mengkerut, dapat menarik retina sehingga robek dan cairan badan kaca melalui robekan
itu masuk ke dalam celah retina potensial dan mengakibatkan ablasi retina.3,4

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan hipopion tergantung dari ringan atau beratnya penyakit. Sel darah
putih biasanya akan di reabsorpsi. Tetapi bila hipopion memberikan gambaran yang berat,
maka bisa dilakukan drainase atau parasentesis hipopion.Terapi yang lebih spesifik biasanya
tergantung dari penyakit utama yang menyebabkan hipopion. Apabila terjadi inflamasi, dapat
diberikan kortikosteroid. Anti inflamasi yang biasanya digunakan adalah kortikosteroid,
dengan dosis sebagai berikut:

Dewasa :Topikal dengan dexamethasone 0,1 % atau prednisolone 1 %.

Bila radang sangat hebat dapat diberikan subkonjungtiva atau periokuler :
dexamethasone phosphate 4 mg (1 ml)
prednisolone succinate 25 mg (1 ml)
triamcinolone acetonide 4 mg (1 ml)
methylprednisolone acetate 20 mg

25
 Sikloplegik dapat diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dengan
memobilisasi iris, mencegah terjadinya perlengketan iris dengan lensa anterior
( sinekia posterior ), yang akan mengarahkan terjadinya iris bombe dan peningkatan
tekanan intraocular, menstabilkan blood-aqueous barrier dan mencegah terjadinya
protein leakage (flare) yang lebih jauh. Agent cycloplegics yang biasa dipergunakan
adalah atropine 0,5%, 1%, 2%, homatropine 2%, 5%, Scopolamine 0,25%, dan
cyclopentolate 0,5%, 1%, dan 2%.

Apabila hipopion yang terjadi masif dan berat dapat diberi terapi pencegahan
glaucoma sekunder : asetazolamid 250 mg, 3x/hari. Selanjutnya dapat dilakukan
parasentesis hipopion.Parasentesis hipopion dilakukan pada hipopion yang masif,
disertai keadaan umum yang tidak baik dan terancam glaukoma sekunder. 5

PENUTUP
Ulkus kornea merupakan hilangnya atau diskontinuitas permukaan kornea akibat
kematian jaringan kornea.Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama
kebutaan dan ganguan penglihatan di seluruh dunia terutamanya jika ulkus kornea terletak
sentral dan bukan perifer.Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya
bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. 2,4

DAFTAR PUSTAKA

1. Hartono. Buku saku ringkasan anatomi & fisiologi mata. Bagian Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran Gadjah Mada. November 2012.
2. Sidarta I, Sri R. Ilmu penyakit mata. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Ed 4th: 2009
3. Suhardjo, Hartono. Ilmu kesehatan mata. Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Oktober 2007.

26
4. American Academy of Opthalmology. External Disease and Cornea.Section 11. San
Fransisco: MD Association, 2005-2006
5. Ilyas HS. Tajam penglihatan dan kelainan refraksi penglihatan warna; dalam Ilmu
penyakit mata. FKUI;Jakarta:Edisi ketiga. 2007.hal.159-8
6. Ilyas HS. Tajam penglihatan dan kelainan refraksi; dalam Penuntun Ilmu Penyakit
Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi ketiga. Jakarta. Thun 2007;
hal 1-18.

27