BAB 1.

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Setiap orang, apalagi lansia (lanjut usia), tentu pernah merasakan

nyeri selama perjalanan hidupnya. Perasaan nyeri ini kualitas dan
kuantitasnya berbeda dari satu orang ke orang lain, tergantung dari
tempat nyeri, waktu, penyebab dan lain-lain. Pada lansia rasa nyeri ini
sudah menurun, sehingga keluhan akan berkurang, karena kepekaan
sarafnya sudah mulai berkurang bahkan bisa sampai hilang sama sekali.
Karena berkurangnya rasa nyeri inilah maka diagnosis nyeri pada lansia
seringkali sulit atau bahkan kabur untuk dapat menentukan tempat/daerah
asal nyeri (Warfields, 1991; Park and Fulton, 1991).
Riwayat pengobatan nyeri sudah dapat ditemukan di zaman
Babilonia, papyrus Mesir dan dokumen-dokumen zaman Persia dan Troy.
Untuk mengobati rasa nyeri, di zaman primitif dilakukan dengan cara
sangat sederhana tetapi cukup efektif, misalnya dengan penekanan atau
direndam di air dingin dari sungai. Pada zaman dahulu nyeri dianggap
sebagai hukuman dari Tuhan. Oleh karena itu istilah pain berasal dari
kata Latin poena yang berarti hukuman.
Pada tahun 2006 sebelum Kristus, didaerah Cina dikenal istilah Yin
dan Yang yaitu dua kekuatan yang saling bertentangan, yang
dipersatukan oleh kekuatan yang membentuk energi vital (chi) untuk
sirkulasi. Keadaan yang tidak seimbang dari kedua kekuatan tersebut
akan menyebabkan rasa nyeri. Akupuntur akan memperbaiki
ketidakseimbangan itu dan menyembuhkan rasa nyeri. Pada zaman Mesir
kuno dipercaya bahwa nyeri disebabkan oleh spirit (roh) dari kematian,
yang masuk kebadan melalui hidung atau telinga dalam suasana gelap.
Karena itu untuk mengeluarkan nyeri/spirit tersebut dilakukan dengan
jalan mengusahakan muntah-muntah, kencing, bersin, atau keringat.
Pada 5000 tahun sebelum Kristus dipercaya bahwa nyeri
merupakan akibat rasa frustasi dari keinginan yang tak tersampaikan.
Agama Hindu mengatakan bahwa jantung adalah tempat dari segala rasa

1
nyeri. Agak berbeda, filosof Yunani kuno memikirkan bahwa yang jadi
pusat dari perasaan nyeri adalah otak bukan jantung. Hippocrates
berpendapat bahwa fungsi badan kita dikontrol oleh empat cairan yaitu
darah, phlegm, empedu kuning dan empedu hitam. Nyeri merupakan
manifestasi ketidakseimbangan keempat cairan tersebut. Plato berfikir
bahwa jantung dan hati merupakan pusat nyeri. Aristotle mempercayai
bahwa nyeri berpusat dijantung. Konsep Aristotle ini diteruskan oleh
William Harvey pada tahun 1623, Celcus mengemukakan teori yang saat
ini menjadi sangat terkenal, yaitu hubungan antara dolor (pain), tumor,
rubor, dan calor. Pada 2000 sebelum Kristus, Galen berpendapat adanya
suatu sistem syaraf yang terdiri dari cranial, spinal, dan syaraf simpatis,
dengan otak sebagai pusatnya.
Pertengahan antara pendapat yang menyatakan jantung atau otak
sebagai pusat nyeri, berlanjut sampai abad ke-19, yang akhirnya
menyatakan bahwa pusat nyeri adalah di otak. Begitu pula tentang
bermacam-macam obat mulai dari poium, ramu-ramuan dan lain
sebagainya sampai ditemukannya morfin (dari opium).
Cara psikologis juga dicoba untuk menghilangkan nyeri mulai dari
cara magis sampai daya hipnotis. Sampai saat ini obat-obat penghilang
rasa nyeri terus diteliti dengan hasil berbagai macam obat yang efek
sampingnya makin berkurang.
Nyeri adalah masalah bagi pasien dalam semua kelompok usia.
Studi secara konsisten menunjukkan nyeri yang tidak ditangani dengan
baik. Studi klasik oleh Marks dan Sachar melaporkan bahwa 73% pasien
medis yang dirawat di rumah sakit mengalami nyeri sedang sampai berat
walaupun telah mendapatkan analgesik narkotik parenteral. Danovan,
Dillon, dan McGuire menemukan bahwa 353 pasien rawat inap medis
mengalami nyeri, dan 58% mengatakan bahwa rasa nyerinya luar biasa.
Studi ini menemukan bahwa nyeri ditanyakan atau dicatat pada kurang
dari setengah pasien-pasien tersebut.
Kurang dari 1% dari 4000 makalah tentang nyeri yang diterbitkan
setiap tahunnya memfokuskan pada lansia. Studi yang ada secara

2
 konsisten menunjukkan bahwa penanganan nyeri adalah suatu masalah.
Penggunaan analgesik menurun seiring bertambahnya usia, dan lansia
menambah sejumlah kecil nyeri pada saat masuk ke klinik. Suatu studi
pada penghuni rumah perawatan lansia melaporkan bahwa 83%
mengalami nyeri, banyak yang berada pada tingkat berat.
Terdapat beberapa alasan mengapa nyeri dan kurangnya masalah
penanganan nyeri dapat menjadi masalah bagi lansia. Pertama, prevalensi
kondisi yang menyakitkan dan penyakit sering terjadi pada usia tua.
Lebih dari 50% kanker di Amerika Serikat terjadi pada orang yang
berusia lebih dari 65 tahun, dan 60 sampai 80% pasien dengan kanker
mengalami nyeri sedang sampai berat. Nyeri artritis terjadi pada lebih
dari setengah jumlah seluruh lansia dengan osteoartritis yang
menyebabkan lebih banyak nyeri kronis daripada kondisi yang lain. Jenis
nyeri lain yang sering terjadi pada lansia adalah sakit kepala, nyeri
punggung bagian bawah, dan nyeri tajam dan menusuk, nyeri neuropatik
terbakar (misalnya fantom ekstremitas, neuropati diabetes, neuralgia
pascaherpetik, neuralgia trigeminal, dan kausalgia).

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana Asuhan Keperawatan Lansia pada Klien Nyeri Akut ?

1.3 Tujuan

Adapun tujuan dalam pembuatan makalah ini adalah :

1. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan Lansia pada Klien Nyeri

Akut

1.4 Manfaat
Memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif bagi klien dengan
melihat aspek bio-psiko-sosio-spiritual

BAB 2. PENGKAJIAN

Aktivitas 2 : Pengkajian Psikososial dan Spiritual

3
PSIKOSOSIAL

Identifikasi Masalah Emosional :

PERTANYAAN TAHAP 1

1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? Iya

2. Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
4. Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak

PERTANYAAN TAHAP 2

1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ? Iya
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? Tidak
5. Cenderung mengurung tidur ? Tidak

SPIRITUAL

1. Apakah anda memikirkan keyakinan/agama dan spiritual anda ?

2. Apakah anda memiliki keyakian spritual yang dapat membantu anda
mengatasi strees?

Aktifitas 3 : Pengkajian Fungsional Lansia

PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

Terdapat beberapa instrumen yang dapat digunakan untuk

melakukan pengkajian fungsional pada klien lansia , diantaranya adalah :

Fulmer SPIECE (Fulmer , 1991 )

Merupakan salah satu instrumen pengkajian klien lansia yang efektif dan
efisien untuk mendapatkan informasi yang di butuhkan guna mencegah
terjadinya gangguan pada klien lansia . SPICES merupakan akronim dari
sindrom yang biasa dialami lansia yang tentunya sangat membutuhkan
inervensi keperawatan . Instrumen ini digunakan dengan cara menanyakan
apakah klien lansia mengalami hal-hal berikut ini :

SPIECE Ya/Tidak

4
Sleep disorder (gangguan tidur) Tidak
Problem with eating or feeding (masalah dalam makan & Tidak
minum)
Incontinence (inkontinensia) Tidak
Confunsion (bingung) Tidak
Evidence of falls (jatuh) Tidak
Skin breakdown (gangguan integritas kulit) Tidak

KATZ Indeks ( Katz,1983 )

Katz indeks merupakan instrumen yang digunakan untuk mengkaji sejauh

mana kemampuan fungsional klien lansia dalam melakukan aktifitas
sehari-hari apakah mandiri atau dengan bantuan . Kriteria penilaian Katz
indeks meliputi 6 kegiatan , yaitu mandi , berpakaian , pergi ke toilet ,
berpindah , kontinensia ( BAB,BAK ) , dan makan . berilah nilai 1 apabila
klien lansia dapat melakukan setiap aktivitas tersebut secara mandiri .
dikatakan mandiri apabila klien lansia melakukan aktifitas tanpan
pengawasan , pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain . seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi , meskipun ia anggap mampu . kemudian kategorikan klien lansia
berdasarkan nilai tersebut sebagai berikut :

Termasuk/kategori yang manakah klien ?

1. Mandiri dalam makan , kontinensia ( BAK,BAB ) , menggunakan

pakaian , pergi ke toilet , berpindah , dan mandi .
2. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
3. Mandiri , kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain .
4. Mandiri , kecuali mandi , berpakaian , dan satu fungsi yang lain.
5. Mandiri , kecuali mandi , berpakaian , ke toilet , dan satu fungsi
yang lain.
6. Mandiri , kecuali mandiri berpakaian , ke toilet , berpindah dan
satu fungsi yang lain.
7. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
8. Lain-lain , yaitu : ketergantungan dalam 2 hal teapi idak dalam
klasifikasi C,D,E, atau F.

5
Modifikasi dari Barthel Indeks

Sama halnya dengan Kazt index , modifikasi barthel indexs menilai

kemampuan fungsional klien lansia dalam melakukan aktifitas sehari-hari
dengan skor penilaian yang sedikit berbda , yaitu berada pada renang 0-15.
Berikan skor sesuai dengan penampilan klien lansia . semakin rendah skor ,
menunjukkan klien lansia semakin keergantungan atau membutuhkan
bantuan , dan sebaliknya . Termasuk yang manakah klien ?

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

bantuan
1 Makan Frekuensi : 3x sehari
5 10 Jumlah :
Jenis : nasi , sayur ,
tempe , tahu
2 Minum Frekuensi :
5 10 Jenis :
Jumlah : air putih
3 Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur, 5-10 15
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci Frekuensi : 2x sehari
muka, menyisir 0 5
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian, 5 15
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi Frekuensi : 2x sehari
5 15
7 Jalan dipermukaan 0 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi :1x sehari

6
 5 10 Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 1x sehari
5 10 Warna : pekat
12 Olah raga/latihan Frekuensi : selasa dan
5 10 kamis
Jenis : senam
13 Rekreasi /pemanfaatan Jenis : jalan-jalan
waktu luan 5 10 Frekuensi : setiap hari
Skor : 160 ( mandiri )

Keterangan :

a. Skor 130 : Mandiri

b. Skor 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. Skor 60 : Ketergantungan total

Aktifitas 4 : Pengkajian Status Mental Lansia

PENGKAJIAN STATUS MENTAL LANSIA

Untuk mengkaji status menal lansia dapat menggunakan beberapa

instrumen, diantaranya adalah sebagai berikut :

Short Portable Mental Status Quesioner ( SPSMQ ) ,Pfeiffer 1975 , untuk

mengidentifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan cara berikut :

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan .

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?(minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?

7
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun.

Skor total = 7 salah

3 benar
Interpretasi hasil : kerusakan intelektual sedang
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

8
MMSE (Mini Mental Status Exam)

9
 N Aspek Nilai Nilai Kriteria
o kognitif maks. klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan denga benar :
a.Tahun
b.Musim
c.Tanggal
d.Hari
e.Bulan
Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang berada?
a. Negara Indonesia
b. Propinsi jawa barat
c. Kota......
d. PSTW....
e. Wisma....
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)
a. Obyek ...
b. Obyek ...
c. Obyek ....
3 Perhatian 5 0 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat.
a. 93
b. 86
c. 79
d. 72
e. 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No 2 (register)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 3 Tunjukan pada klien benda dan
tanyakan nanya pada klien.
a. Jam tangan
b. Pensil
Minta klien untuk mengulang
kata berikut :tak ada jika, dan,
atau, tetapi. Bila benar, nilai
satu point.
a. Penyataan benar 2 buah :
tak ada, tetapi
10
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
 Aktifitas 5 : Pengkajian keseimbangan

Pengkajian kesimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak

, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu di
observasi oleh perawat ,Kedua komponen tersebut adalah :

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

a. Bangun dari tempat tidur
Klien tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
usila mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil duduk di tengah kursi.
b. Duduk di kursi
Klien menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk di tengah kursi
c. Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3
kali dengan hati-hati)
Nilai 0
d. Mata tertutup
Nilai 0
e. Perputaran leher
Klien merasakan pusing
f. Gerakan menggapai sesuatu
Klien tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
g. Membungkuk
Klien tidak mampu mengambil pulpen di lantai

BAB 3. ANALISIS DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN

ANALISA DATA
N PENGELOMPOKAN DATA PENYEBAB MASALAH
O
1. Nyeri akut berhubungan Agen cedera fisik Nyeri Akut
dengan agen cedera fisik ( trauma )

11
 trauma diandai oleh :
DS: -klien mengatakan nyeri Trauma jaringan ,
timbul saat jalan terlalu infeksi
lama
-klien mengatakan sakit Kerusakan sel
pada pergelangan kaki
kanan persepsi nyeri
DO: skala nyeri 3
nyeri akut
2. Resiko jatuh ditandai oleh: Riwayat jatuh Resiko jatuh
DS: -Klien mengatakan
pernah jatuh saat
berjalan. Nyeri saat berjalan
-klien mengatakan
merasa nyeri bila
berjalan terlalu lama Resiko jatuh
DO: -
3. Distress spiritual Penuaan Distress
berhubungan dengan penuaan
diandai oleh :
DS: -klien mengatakan tidak
mampu melakukan
ibadah karena tidak kuat
membungkuk.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik trauma berhubungan
dengan klien mengatakan nyeri timbul saat berjalan terlalu lama , klien
mengatakan sakit pada pergelangan kaki kanan.
2. Resiko jatuh diandai oleh klien mengatakan pernah jauh saat berjalan ,
klien mengatakan merasa nyeri bila berjalan terlalu lama

12
3. Distress spiritual berhubungan dengan penuaan ditandai oleh klien
mengatakan tidak mampu melakukan ibadah karena tidak kuat
membungkuk.

BAB 6. PENUTUP

6.1 Kesimpulan
Nyeri pada lansia dapat mempengarui berbagai aspek kehidupan ,
fisik maupun psikologis . penanganan nyeri pada lansia , tergantung
lokasi, lamanya nyeri tersebut berlangsung dan berbagai faktor lain
yang mempengarui . penanganan rasa nyeri ini harus dilakukan secara
adekuat. Neyri aku harus diselesaikan segera , dan penanganan nyeri
kronis dilakukan secara hati-hati .

6.2 Saran

13
 Jadi berhati hati lah ketika kita melakukan sesuatu dalam segala
hal agar tidak terjadi kecelakaan yang dapat mengakibatkan nyeri pada
tubuh kita.Namun, ketika kita merasakan nyeri pada bagian tubuh kita
sebaiknya kita lakukan pemeriksaan ke puskesmas agar rasa nyeri yang
terjadi pada tubuh kita tidak merambat ke bagian tubuh lainnya.

LAMPIRAN

SOP MEMBIMBING RELAKSASI DITRAKSI PADA

LANSIA

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

PROSEDUR TGL TERBIT Ditetapkan oleh :

TETAP 22 DESEMBER 2016 MONIKA LARASATI

1. Memberikan rasa nyaman kepada pasien yang mengalami nyeri dengan

Pengertian: membimbing pasien untuk melakukan tehnik relaksasi ditraksi

2. 1. Menghilangkan atau mengurangi nyeri

14
Tujuan: 2. Menurunkan ketegangan otot
3. Menimbulkan perasaan aman dan damai
3. 1. Pasien dengan nyeri kronis
Kebijakan: 2. Pasien ancietas
4. A. Tahap Pra Interaksi
Prosedur: 1. Melihat data nyeri yang lalu
2. Melihat intervensi yang di berikan oleh perawat
3. Mengkaji program erapi yang diberikan oleh dokter
B. Tahap Orientasi
1. Menyapa dan menyebut nama pasien
2. Menanyakan cara yang biasa digunakan agar rileks dan tempat
yang paling di sukai
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
4. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
C. Tahap Interaksi
1. Mengatur posisi yang nyaman menurut pasien sesuai kondisi
pasien ( duduk / berbaring )
2. Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman
3. Meminta pasien memejamkan mata
4. Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran pasien pada kedua
kakinya untuk dirilekskan, kemendorkan otot-otot kakinya ,
perintahkan pasien untuk merasakan relaksasi kedua kaki pasien.
5. Meminta pasien untuk memindahkan pikirannya pada kedua
tangan pasien , kendorkan kedua otot-otot kedua tangannya ,
meminta pasien untuk merasakan relaksasi keduanya
6. Memindahkan focus pikiran pasien pada bagian tubuhnya ,
memerintahkan pasien untuk merilekskan otot-otot tubuh pasien
mulai dari otot pinggang sampai ke otot bahu , meminta pasien
untuk merasakan relaksasi otot-otot tubuh pasien
7. Meminta pasien untuk senyum agar otot-otot muka menjadi
rileks
8. Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran pada masuknya
udara lewat jalan nafas

15
 9. Membawa alam pikiran pasien menuju ketempat yang
menyenangkan pasien
D. Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil relaksasi ( skala nyeri , ekspresi )
2. Menganjurkan pasien untuk mengulangi tehnik relaksasi ini ,
pasien merasakan nyeri
3. Berpamitan pada pasien
4. Mendokumentasikan tindakan dan respon pasien

16