CASE BASED DISCUSSION

BRONKOPNEUMONIA
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Pembimbing:

dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A

Disusun oleh:

FARA CHOLIDIA

30101206824

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. R. SOEDJATI PURWODADI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTANAGUNG SEMARANG

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE BASED DISCUSSION

BRONKOPNEUMONIA

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Oleh :

FARA CHOLIDIA

30101206824

Purwodadi, APRIL 2017

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A)

 BAB I
CASE BASED DISCUSSION
I. IDENTITAS

Nama : An. A Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 1 bulan 6 Hari Alamat : Banjarsari

Nama Orang Tua : Ny. TS Ruang : Boegenville

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl Dirawat : 11 April 2017

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Alloanamnesis

Dilakukan pada hari Senin tanggal 12 April 2017

Keluhan Utama

Sesak dan Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien anak perempuan berusia 0 bulan, bersama ibunya datang ke IGD RSUD
Purwodadi untuk memeriksakan diri dengan keluhan utama sesak dan batuk, ibu
pasien mengeluh anaknya batuk sejak 5 hari SMRS, batuk terus menerus dan semakin
berat setiap hari. Pasien tidak dapat mengeluarkan dahak sehingga juga menyebabkan
sesak nafas. Pasien sudah diberi obat namun gejala tidak berkurang. Buang air kecil
dan buang air besar dalam batas normal. Pasien tidak ada kontak dengan penderita
batuk lama. Paman pasien merokok dan tinggal serumah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : (+) pasien sempat dirawat di rumah

sakit permata selama 5 hari karena keluhan yang sama.

Riwayat asma : disangkal

 Riwayat alergi : disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat alergi /atopi : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pekerja swasta dan menanggung 1 orang istri dan 1
orang anak. Ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Pasien merupakan pasien BPJS.
Kesan : Keadaan sosial ekonomi cukup

Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Ibu mengaku rutin melakukan pemeriksaan selama kehamilan sebanyak 8x

pada bidan. Ibu menjelaskan tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan,
riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama
kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter, riwayat minum
jamu sebanyak 2x kemudian berhenti setelah diberi tahu bidan. Obatobatan yang
diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan tablet besi.
Kesan: Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan

Anak Perempuan lahir secara spontan dari ibu G1P0A0 hamil 36 minggu,
berat badan lahir 2400 gram. Bayi langsung menangis dan dirawat di Peristi
selama 7 hari
Kesan : Noenatus preterm dan Bayi Berat Lahir kurang

Riwayat Pertumbuhan Anak

- Pertumbuhan
BB lahir : 2400 gram
BB sekarang : 3000 gram
PB lahir : Ibu lupa
TB sekarang : 46 cm
 KESAN: GIZI BAIK

KESAN : PERAWAKAN Normal

Riwayat Imunisasi

0-7 hari : Hb0 dan Polio

Kesan : Anak sudah mendapatkan imunisasi sesuai usia

Riwayat Pemberian Makan dan Minum

 Pasien mendapatkan ASI

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu saat ini Tidak mengikuti program KB

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF (12 April 2017)

Keadaan umum : takipneu (+), dyspneu (-), demam (+), tampak sesak

Kesadaran : Kompos mentis

Vital sign

Nadi : 170 x/ menit

Tekanan darah : - mmHg

RR : 60 x/ menit

Suhu : 37.7 C

a. Status Generalis
Kepala : Normocephali, ubun-ubun besar tidak menonjol dan tidak tegang
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/
+), pupil isokor ( 2mm)
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : Secret (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)
Thoraks :
- Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris inspirasi dan ekspirasi, retraksi
substernal atau chest indrawing (-)
- Palpasi : Areola mamae teraba, papilla mamae (+/+)
- Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Paru-paru
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah halus nyaring +/+, hantaran
+/+
Jantung
- Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tampak
- Palpasi : iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
- Auskultasi : Bunyi jantung I II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 - Inspeksi : Datar,
- Auskultasi : Bising usus (+) normal 10 kali permenit
- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time < 2/ < 2 < 2/ < 2
Deformitas - -

Kesan: Normal

Kulit
Sianotik (-), pucat (-), ikterik (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
11 April 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12.7 gr/dl P:11.7 -15.5
Leukosit 9100 P:3600 11.000
Hitung Jenis
Eusinofil 2 1-5
Basofil 0 0-1
Batang 0 3-6
Segmen 16 25-60
Limfosit 75 25-50
Monosit 7 1-6
Eritrosit 4.06/mm3 3.9 5.2 juta
Trombosit 49.000 150.000-400.000
GDS 100mg/dl 70-140
Kesan : Shift to the right dan trombositopenia (Clumping)

Tanggal 12 April 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12.7 gr/dl P:11.7 -15.5
Trombosit 395.000 150.000-400.000
HT 38.5%

HASIL FOTO RO
 X FOTO THORAX
Cor : CTR <50%
Pulmo : corakan bronkovaskular kasar, tampak kesuraman perihiler dextra dan
sinistra
Diafragma dan kedua sinus dbn
Kesan : BRPN

V. DAFTAR MASALAH
- Demam
- Batuk
- Rhonki basah halus nyaring
- Shift to the Right
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkopneumonia
2. Bronkiolitis
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
Bronkopneumonia
VIII. INITIAL PLANNING
Initial Plan Diagnosis:

Initial Plan Terapi:

Oksigen 1 liter/menit
Infus D10 10 tpm
Nebulisasi ventolin
Ceftriakson 2 * 75 mg
Flexotide 2 *
Paracetamol

Initial Plan Monitoring

1 Monitoring gejala klinis

Anamnesis keluhan batuk, demam, sesak, nafsu makan, BAK-BAB

2 Monitoring tanda klinis

PF keadaan umum : keaktifan, sianosis/ tdk ; tanda vital : HR, RR (nafas cepat
tanda masih sesak, normal <60 x/menit), suhu (untuk menilai masih demam tidak) ;
inspeksi thoraks (adakah retraksi, otot tambahan nafas) ; auskultasi thoraks (adakah
suara rhonki dan hantaran) ; pemeriksaan ekstremitas (akral dingin dan capillary
refill)
3 Monitor keadaan umum (tanda syok), tanda tanda vital
4 Monitor jika terdapat perdarahan spontan

5 Monitor hasil laboratorium (Hb, leukosit, trombosit, Ht)

6 Monitor balance cairan

Initial Plan Edukasi

Jelaskan kepada keluarga pasien bahwa anak mengalami peradangan pada jaringan paru-paru
yang merupakan penyebab kematian utama pada anak usia dibawah 5 tahun, sehingga butuh
pengawasan dan pengobatan yang tepat

- Jelaskan kepada keluarga bahwa penyebab paling sering dari penyakit ini adalah
bakteri dan virus, atau kombinasi keduanya, sehingga lingkungan sekitar harus
dijaga kebersihannya dan awasi kontak dengan penderita yang sama
 - Jelaskan kepada keluarga bahwa faktor resiko penyakit ini adalah malnutrisi, ASI
tidak eksklusif, berat badan lahir rendah, imunisasi tidak lengkap dan lingkungan
yang sirkulasi udaranya tidak baik. Sehingga untuk meminimalisir kekambuhan
dan mempercepat proses penyembuhan, pasien harus ditunjang untuk mengurangi
faktor resiko yang ada

- Jelaskan kepada keluarga untuk menghindarkan anak dari asap rokok

Kriteria Pemulangan Pasien

- Gejala dan tanda bronkopneumonia hilang

- Tidak ada demam dan sesak

- Ronki menurun

- Masih batuk boleh pulang

- Asupan peroral adekuat

- Pemberian antibiotic dapat diteruskan dirumah (per oral)

- Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol

- Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam