KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAH RAGA
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

No : 006/PSDM.DISPEN/III/2017 19 Maret 2017

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Dispensasi Mahasiswa

Yth. Bpk/Ibu Pengajar

Politeknik Negeri Malang
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan keikutsertaan Tim Bola Basket Putra dan Putri Politeknik Negeri Malang pada
kegiatan Seleksi Pemain Pusamania Borno Fc U-21 Dan U-19 yang diselenggarakan pada :
Hari : Rabu - Jumat
Tanggal : 22 24 Maret 2017
Tempat :
maka kami mohon Bapak/Ibu Pengajar berkeSSSSSSnan memberikan dispensasi kepada
mahasiswa di bawah ini untuk tidak mengikuti kuliah pada tanggal tersebut. (terlampir)

Demikian atas izin yang diberikan, kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Dosen Pembina Kemahasiswaan Ketua Umum UKM Olah Raga

Ahmad Fauzi, S.Kom., M.MT Dimas Jaya Mahendra

NIP. 19741208 200501 1 001 NIM.1531210048

Mengetahui dan menyetujui,

Pembantu Direktur III

Drs. Sidik Ismanu, M. Si

NIP.19561108 198803 1 001

FRM.BAA.03.22.00
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAH RAGA
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

Berikut ini nama-nama mahasiswa:

NO NAMA NIM JURUSAN/PRODI KELAS

MUHAMMAD BRILIAN TKNIK ELEKTRO/ D4
1
RIFKY 1641150025 SISTEM KELISTRIKAN D4 SKL 1 B
FEBRI TUGAS TEKNIK MESIN/ D3 D3 PRODUKSI
2
PANGESTU 1531210023 TM PRODUKSI 2B

FRM.BAA.03.22.00