KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAH RAGA
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

Nomor : 040/PSDM-KARATE.REKOMENDASI/X/2017 5 Oktober 2017

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Surat Tugas dan Dispensasi

Yth. Pembantu Direktur III

Politeknik Negeri Malang
di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya latihan karate pada Latihan Gabungan Karate berama
LEMKARI (Lembaga Karate Indonesia) Kota Malang yang dilaksanakan pada :

Tanggal : Minggu, 08 Oktober 2017

Tempat : Aula Yon bekang jl. Kota Malang

Unit Kegiatan Mahasiswa Olah Raga Politeknik Negeri Malang, memohon surat tugas dan surat dispensasi atas
nama nama mahasiswa yang terlampir untuk mengikuti latihan gabungan pada kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan surat tugas ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja-samanya, disampaikan terima
kasih.

Hormat kami,
Dosen Pembina Kemahasiswaan Ketua Umum UKM Olah Raga
n

Ahmad Fauzi, S.Kom., M.MT Dimas Jaya Mahendra

NIM. 19741208 200501 1 001 NIM. 1531210048
NIM

FRM.BAA.03.24.00
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAH RAGA
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

Lampiran surat nomor: 040/PSDM-KARATE.REKOMENDASI/X/2017

- Pemain

NO NAMA NIM PRODI JURUSAN VERSI

D4 Manajemen Administrasi Kumite
1. Teguh Cahyono 164262000
Pemasaran Niaga Perorangan
FahmiHasan D4 Teknologi Teknologi Kumite
2. 1641720069
Abror Informatika Informasi Perorangan
Muhammad
D4 Akuntansi Kumite
3. Andriyanto 1742520175 Akuntansi
Manajemen Perorangan
Febriansyah
D3 Teknik
Adnan Faishal Kumite
4. 1741220052 Otomotif Teknik Mesin
Wafiq Wahyudi Perorangan
Elekronik
Rafi Alghaniyyu D4 Teknik Kumite
5. 1741170028 Teknik Elektro
S. Elektronika Perorangan

FRM.BAA.03.24.00