PROPOSAL

SIMPAN PINJAM UPK GERDU TASKIN

“Desa Harapan”

KELOMPOK : ANGGREK II
GULIRAN KE -7

DESA TEBEL KECAMATAN BARENG

KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2017
 DAFTAR ISI

1. DAFTAR ISI.......................................................................................
2. SURAT PENGANTAR......................................................................
3. SURAT PERMOHONAN PINJAM...................................................
4. DAFTAR NAMA ANGGOTA..........................................................
5. RENCANA USAHA ANGGOTA.....................................................
6. RENCANA ANGSURAN PINJAM..................................................
7. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG RENTENG.......................
8. SURAT PERSETUJUAN SUAMI / ISTRI.......................................
9. FOTO COPY KTP SUAMI / ISTRI..................................................
10. FOTO KARTU KELUARGA..........................................................
 SURAT PENGANTAR

Kepada : Ketua UPK Gardu Taskin

“Desa Harapan”
Di : Tebel

Bersama ini kami kirimkan satu berkas proposal Desa Tebel yaitu kegiatan simpan

pinjam Pokmas Anggrek II. Dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan beberapa data

pendukung dari kegiatan yang diusulkan.

Demikian surat pengantar ini kami sampaikan untuk dapat menjadikan bahan

pertimbangan UPK Gardu Taskin “Desa Harapan” dalam mengambil keputusan.

Tebel, 31 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Desa Tebel Ketua Pokmas Anggrek II
Dusun Kupang

KHOIMAN NUR CHASANAH

Tgl. 31 Januari 2017
Kepada Yth : Ketua UPK Gardu Taskin
“Desa Harapan”
Desa Tebel Kec. Bareng, Kab. Jombang

SURAT PERMOHONAN PINJAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR CHASANAH
Alamat : Dusun Kupang Desa Tebel
Jabatan : Ketua Kelompok
Alamat Kelompok : Dusun Kupang Desa Tebel
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama seluruh anggota kelompok Pokmas Anggrek II
Dusun Kupang Desa Tebel (daftar anggota terlampir).
Dengan ini mengajukan permohonan kredit sebesar Rp.12.000.000,00 (Dua Belas Juta Ribu
Rupiah) untuk memenuhi kebutuhan tambahan modal usaha 4 orang anggota.
Untuk sejumlah kredi tersebut, kami akan kembalikan dalam jangka waktu 12 bulan dengan
sistem angsuran bulanan (pokok beserta bungnya).
Sebagai bahan timbangan, bersama ini kami lampirkan :
- Daftar calon pemanfaat
- Foto copy KTP calon pemanfaat
- Renca Usaha masing-masing anggota (RUA)
- Pernyataan kesediaan tanggung rentang dari seluruh anggota
- Rencana Angsuran Pinjaman
- Surat Persetujuan Suami / Keluarga
Kami bersedia menerima apapun hasil dari analisis kelayakan usaha yang dilakukan oleh
pengurus UPK Gardu Taskin “Desa Harapan”dan segala ketentuan yang ditetapkan kemudian.

Demikian permohonan kami, atas perhaaatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ketua Pokmas Anggrek II

Dusun Kupang

NUR CHASANAH
RENCANA USAHA ANGGOTA (RUA)
I. IDENTITAS ANGGOTA
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Alamat
4. Nama Kelompok
5. Alamat Kelompok : ...........................................................................................
6. Status Kelompok
II. USAHA
1. Jenis usaha yang digeluti
2. Putaran usaha
3. Omset per bulan
4. Sistem penjualan
5. Pesaing
6. Pengalaman Usaha
III. RINCIAN BIAYA USAHA
1. Rencana Biaya Usaha
2. Kemampuan Membiayai
3. Kredir yang diminta
IV. PERHITUNGAN KEMAMPUAN MEMBAYAR KEMBALI
1. L / R usaha yang akan datang
2. Pendapatan dari sumber lain
3. Biaya-biaya keluarga
4. Kemampuan pengembalian
Menyetujui,
Ketua Pokmas
Nur chasana
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ..............................................................................
: harian / mingguan / bulanan / musiman
: ..............................................................................
: langsung / melalui pengecer / pesanan
: ada / tidak
: ............. ( bulan / tahun )
: Rp. .....................................
: Rp. .....................................
: Rp. .....................................
: Rp. .....................................
: Rp. .....................................
: Rp. .....................................
: Rp. .....................................
Tebel, 31 Januari 2017
Yang membuat RUA,
..........................................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG RENTENG

Yang bertandatangan dibawah ini, kami para anggota :

Nama Kelompok : Pokmas Anggrek II
Alamat : Dusun Kupang , Desa Tebel, Kecamatan Bareng

 Masing-masing dalam kedudukan sebagai pribadi anggota kelompok menyatakan secara

sadar dan bertanggung jawab untuk melunasi angsuran pokok dan jasa pinjaman, apabila ada
anggota yang menunggak atau mengalami kemacetan pengembalian pinjaman karena belum
mampu melunasi kewajibannya.
 Apabila terjadi tunggakan angsuran dari atu, beberapa anggota atau seluruh anggota
kelompok, menyatakan secara sadar memberikan kuasa kepada ketua Ketua Kelompok
untuk menarik Tabungan Kelompok guna melunasi tunggakan angsuran dan atau bersepakat
untuk bersama-sama menanggung perlunasan tunggakan angsuran sesuai dengan keputusan
musyawarah kelompok.
 Apabila terjadi kemacetan pengembalian pinjaman, kelompok secara otoritas memberikan
kuasa kepada UPK untuk memindahbukukan Simpanan Beku seluruh anggota kelompok ke
rekening UPK sebagai pelunasan tunggakan.
 Apabila seluruh Simpanan Beku yang dipindahbukukan ke Rekening UPK belum
mencukupi jumlah kewajiban perlunasan pinjaman, maka seluruh peserta menanggung
perlunasan sisa tunggakan dengan cara/upaya yang berdasarkan musyawarah masing-masing
anggota kelompok.
 Apabila kami ingkar atau tidak bisa memenuhi kesanggupan diatas, maka kami selaku
pribadi anggota maupun kelompok, sanggup menerima sanksi dari UPK berupa tidak dapat
lagi mengajukan pinjaman baru kepada UPK, sampai dengan kewajiban perlunasan
pinjaman terselesaikan.

Demikian Surat Kesanggupan Tanggung Renteng ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kami anggota yang membuat pernyataan :
BUKTI PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

Tebel, 31 Januari 2017

Mengetahui dan menyetujui
Suami/istri

.......................................
 KUITANSI
No : ..................

Terima dari : Ketua UPK Gardu Taskin “Desa Harapan” Desa Tebel Kec. Bareng,
Kab. Jombang
Sebesar : Dua Belas Juta Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pencairan dan simpan pinjam Pokmas Anggrek II Dusun Kupang Desa
Tebel

Terbilang : Rp 12.000.000,-

Tebel, 14 Maret 2017

Mengetahui, Lunas dibayar,
Ketua UPK Gardu Taskin Bendahara Penerima,
“Desa Harapan” Desa Tebel

SUSENOHADI SUTARSIH, S.Pd. SD NUR CHASANA

 DAFTAR PENERIMA PENCAIRAN DANA
SIMPAN PINJAN POKMAS ANGGREK II
UPK GARDU TASKIN “DESA HARAPAN” DESA TEBEL

Tebel, 14 Maret 2017

Keta Pokmas Anggrek II

NUR CHASANAH
 SURAT PERJANJIAN
PINJAMAN
Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSENOHADI
Jabatan : Ketua UPK Gerdu Taskin
Alamat : Dusun Tebel, Desa Tebel

Dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengelola Keuangan (UPK), selanjutnya disebut Pihak
Pertama.
Nama : NUR CHASANAH
Jabatan : Ketua Pokmas Anggrek
Alamat : Dusun Kupang Desa Tebel

Dalam hal ini bertindak atas nama anggota Pokmas Anggrek II yang telah memberi kuasa secara
tertulis sebagaimana Surat Kuasa terlampir, selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pada hari ini, Selasa tanggal Empat Belas Maret 2017 kedua belah Pihak menyatakan telah
membuat perjanjian utang-piutang dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
1). Pihak pertama setuju memberikan Pinjaman kepada Pihak Kedua sebesar Rp. 12.000.000
(Dua Belas Juta Rupiah)
2). Pihak Kedua mengaku telah menerima uang dalam jumlah sebagaimana yang diterangkan
pada ayat 1 di atas.

Pasal 2
Kedua belah Pihak menerima syarat-syarat perjanjian utang-piutang sebagai berikut :
1). Dana pinjaman dipergunakan untuk kegiatan usaha ekonomi produktif.
2). Atas Pinjaman tersebut dikenakan bunga tetap sebesar 1,5 % per bulan.
3). Pinjaman akan dibayar kembali dalam jangka waktu : 12 bulan, dengan cara angsuran
bulanan sebanyak 12 kali.
Angsuran Pokok : Rp.1.000.133,-
Jasa : Rp. 150.000,-
Jumlah Angsuran : Rp. 1150.133,-

Pasal 3
1. Pihak kedua sepakat untuk membuka simpanan (tabungan) beku / simpanan (tabungan)
wajib pinjam kepada pihak UPK sebesar 30 % dari besarnya pinjaman.
2. Simpanan (tabungan) beku/simpangan (tabungan) wajib pinjam sebesar 30 % tersebut
diatas dapat berfungsi sebagai jaminan atas pinjaman yang telah diterima.
3. Simpanan (tabungan) wajib pinjam / simpanan (tabungan) beku hanya boleh diambil ketika
pinjaman sudah lunas.
4. Jika terjadi keterlambatan atau kemacetan angsuran maka saldo simpanan (tabungan) beku
akan langsung dipindahbukukan oleh UPK dan dipergunakan sebagai angsuran.

Pasal 4
Atas jaminan ini Pihak Kedua memberikan JAMINAN/AGUNAN kepada pihak Pertama berupa
tabungan sebesar 30% dari jumlah pinjaman dan memberikan kuasa kepada pihak pertama untuk
menjual jaminan tersebut apabila pihak Kedua tidak dapat melunasi kewajiban pinjaman.
Pasal 5
Apabila terjadi keterlambatan angsuran atau tunggakan sampai dengan waktu angsuran
berikutnya atau dalam jangka waktu 1 bulan berikutnya maka pihak kedua beserta anggotanya
akan diberlakukan sistem tanggung renteng.
 Pasal 6
Apabila terjadi pengingkaran atas Surat Perjanjian Pinjaman ini berkenaan dengan hak dan
kewajiban, kedua belah pihak sepakat menyelesaikan musyawarah untuk mencapai kata sepakat.
Apabila tidak dapat dicapai kata sepakat, maka kedua belah pihak sepakat setuju menyelesaikan
secara hukum sebagaimana aturan perundangan yang berlaku.

Pasal 7
Kedua belah pihak menyatakan secara sadar dan sukarela telah menandatangani Surat Perjanjian
Pinjam ini, dan tidak satu Pihak pun menyatakan keberatan.
Surat perjanjian pinjam ini sekaligus berfungsi sebagai tanda bukti penerimaan uang.

Tebel, 14 Maret 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

Ketua UPK Ketua Pokmas

SUSENOHADI NUR CHASANAH

Saksi
Kepala Desa

KHOIMAN