LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN (F.25.0) SKIZOFEKTIF

TIPE MANIK DD (F.31.2) GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE
KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK, (F 20.3) SKIZOFRENIA
TAK TERINCI, dan (F 28) GANGGUAN PSIKOTIK NON ORGANIK
LAINNYA

Pembimbing :

Disusun oleh :
Budiwan Putri Ediningtyas (J500090038)

Pembimbing:
dr.Setyowati, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
 LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Tn S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 42 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Alamat : Geneng 1/4 Tanggulangin, Jatisrono, Wonogiri
Tanggal Masuk RS : 11 Maret 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatrik dilakukan pada tanggal 16 Mei 2014 di Bangsal
Sadewo RSJD Surakarta.
A. Keluhan Utama
Mengamuk dan marah-marah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis :
Saat akan dilakukan wawancara, pasien sedang mondar-mandir di
bangsal RSJD. Pasien mengenakan pakaian seragam dari RSJD, tampak
sesuai usia dan tampak cukup rapi. Pasien mampu memperkenalkan diri
sebagai Tn. S, usia 42 tahun, kelahiran 3 Maret 1972 dan tinggal di Desa
Geneng 1/4 Tanggulangin, Jatisrono, Wonogiri. Pasien menjawab
pertanyaan dengan volume jelas dan intonasi biasa. Sebelumnya pasien
mengatakan pernah 5x opname di RSJD Surakarta, yang terakhir MRS
pada 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku teratur meminum obat dari dokter
dan sejak beberapa hari SMRS pasien merasa mendengar tetangganya
sering membicarakan dirinya dan menganggapnya seperti orang gila,
karena Tn. S sering mengamuk dan ngomong sendiri. Kemudian pasien
dibawa oleh keluarganya ke RSJ.
Pasien mengaku tidak tahu akan dibawa ke RSJD dan pasien
bercerita diantar oleh kakak iparnya untuk jalan-jalan dan berlibur.
Kesehariaan saat di bangsal, pasien mengaku sebagai orang biasa karena
apabila ingin menjadi orang penting, pasien akan mengalami banyak
pikiran dan tidak dapat berpikir slow. Sedangkan apabila di rumah, pasien
mengaku dirinya bekerja sebagai buruh terkadang juga bertani. Pasien juga
mengaku sering merasa sedih dan biasanya disebabkan karena banyak
pikiran serta pasien merasa seperti dikucilkan dan tidak memiliki teman.
Pasien juga mengatakan menghibur dirinya dengan cara jalan-jalan atau
refreshing. Dan pasien juga mengatakan dirinya pernah merasa senang,
saat berkumpul dengan keluarga besarnya.
Pasien bercerita bahwa dulu dia bersekolah di SD Inpress 01
Jatisrono, Wonogiri. Pasien hanya lulus SD karena terbentur masalah
biaya. Pasien juga mengatakan dia anak ke-7 dari 7 bersaudara. Pasien
mengaku tinggal sendiri karena pasien belum menikah, tetapi pasien juga
mengatakan rumahnya diapit oleh 2 rumah kakaknya.
Saat ditanya apakah pasien pernah mendengar suara atau bisikan,
pasien mengaku pernah mendengar suara atau bisikan. Pasien mengaku
sering mendengar suara dari sosok tanpa wujud. Bisikan tersebut tiba-tiba
datang dan menghilang saat pasien akan solat dan dzikir. Saat ditanya
apakah pasien merasa sakit atau tidak. Pasien mengaku bahwa dirinya
sehat dan tidak memiliki gangguan jiwa.
Pasien mengatakan semalam tidak dapat tidur, karena pasien
mengaku banyak pikiran dan pasien melihat bayangan hitam yang muncul
dan menyuruhnya untuk marah-marah dan mengamuk. Bayangan hitam
tersebut tiba-tiba datang tersering pada malam hari (karena saat malam
hari pasien tidak sedang solat) dan tiba-tiba menghilang setelah pasien
berdzikir.

Saat ditanyakan orientasi waktu, tempat, dan orang pasien mampu

menjelaskan ini hari apa, bisa membedakan siang dan malam hari.
Sedangkan orientasi tempat, pasien tidak tahu ini RSJD Surakarta. Pasien
mengatakan bahwa tempat ini adalah tempat untuk jalan-jalan dan liburan.
Dan saat ditanya tentang orang, pasien dapat menyebutkan nama salah satu
kakak dari pasien. Nama salah satu kakak pasien, nantinya akan di cross
cek dengan pemeriksaan Alloanamnesis. Daya ingat segera pasien baik
ketika diminta mengulangi 3 kata yang sebelumnya diucapkan oleh
pemeriksa, daya ingat pendek juga baik ketika ditanya sarapan apa tadi
pagi. Daya ingat jauh pasien juga baik saat ditanya pendidikan SD dimana.
Selama wawancara, pasien berulang kali menegaskan bahwa dirinya tidak
gila dan kedatangannya ke RSJ hanya ingin berlibur dan jalan-jalan. Saat
ditanya apakah pasien merasa sakit atau tidak, pasien mengaku bahwa
dirinya waras dan tidak memiliki gangguan jiwa.

Alloanamnesis (dengan tetangga dekat pasien, Tn. S via telepon) :

Pasien dibawa kakak ipar dan tetangganya ke IGD RSJD Surakarta
pada tanggal 11 Maret 2014 dengan keluhan pasien mengamuk, merusak,
dan suka menyendiri. Pasien juga sering mondar-mandir seperti
kebingungan dan sering mengamuk sekitar rumah, serta pasien sering
mengambil rokok atau barang-barang kemudian tidak bayar sampai
dimarahi tetangganya.
Pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta sebanyak 4x dan terakhir
sekitar 1 tahun yang lalu. Kemudian pasien melakukan rawat jalan dan
pada awal pengobatan, pasien teratur minum obat, dan kontrol secara
teratur. Tetapi, akhir-akhir ini pasien tidak meminum obatnya, karena
pasien sedang kumat dan pasien hanya tinggal sendirian di rumah.
Tetangga pasien juga menceritakan, bahwa kakak kandung perempuan dari
Tn. S ini juga mengalami gangguan kejiwaan, namun sekarang sudah tidak
kumat.
Menurut tetangga pasien, saudara-saudara terdekat pasien memang
tidak terlalu peduli dengan keadaan Tn. S. Tetangga pasien mengatakan
bahwa pasien hanya diberi makan saja, tanpa diberikan kasih sayang dan
perhatian, sehingga pasien seperti mendapat tekanan batin dari
keluarganya.
Pasien tinggal dirumah sendirian karena kedua orang tuanya sudah
meninggal dan semua kakak-kakaknya sudah menikah. Tetapi tetangga
pasien juga mengatakan, bahwa rumah pasien diapit oleh ke-2 rumah dari
kakak pasien. Tetangga pasien juga bercerita, sebelum MRS pasien pernah
bekerja di Jakarta sebagai tukang ojek. Kemudian pasien kumat dan
berhenti bekerja, dan pulang ke Wonogiri. Tetangga pasien mengatakan
pasien kebingungan karena dompet yang berisi uang 1 juta ketinggalan di
 Jakarta dan ia berencana akan kembali ke Jakarta untuk mengambilnya.
Tetangga pasien juga bercerita, pasien pernah ditinggal pacarnya menikah
karena pasien tidak mempunyai biaya untuk menikah.
Menurut tetangga, pasien beragama islam, namun jarang
melakukan sholat jumat dan sholat berjamaah di masjid. Tetapi dari segi
hubungan sosial dan lingkungan, pasien masih mengikuti kegiatan kerja
bakti atau tahlilan dengan catatan pasien sedang tidak kumat. Menurut
tetangganya, pasien juga tidak pernah meminum alkohol dan pil koplo.
Pasien juga masih dapat makan dan minum dengan baik.

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatri sebelumnya (+) kurang lebih 1 tahun yang lalu di
Rumah Sakit Jiwa Surakarta
2. Riwayat Gangguan medik
- Trauma Kepala : disangkal
- Kejang : disangkal
- Asma : disangkal
- Alergi : disangkal
- Infeksi : disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat
- Riwayat merokok : diakui
- Riwayat alkohol : disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal:
Keadaan Ibu pasien saat hamil dan melahirkan tidak ada masalah,
hamil selama 9 bulan, lahir secara spontan dan langsung menangis, tidak
terdapat trauma saat lahir, dan ditolong oleh dukun bayi setempat. Ibu
tidak mengalami sakit apapun selama hamil dan tidak mengkonsumsi obat
tertentu selama hamil.
2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun):
a. Kebiasaan makan: minum ASI sampai usia 6 bulan, setelah 6 bulan
makan makanan yang dimakan keluarga.
b. Maternal deprivation: mulai berjalan usia 1 th, perkembangan
bahasa dan motorik cukup baik dan pola tidur teratur.
c. Toilet Training: Ibu dan Ayah mengajarkan toilet training dengan
benar.
 d. Gejala-gejala dari problem perilaku: Pasien harus menggigit
jempolnya ketika sedang akan tidur.
e. Kepribadian di waktu kecil: tanda hubungan dengan saudara juga
baik.
f. Mimpi dan Fantasi: tidak muncul saat usia dini.
3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):
Pasien bersekolah di SD Inpress 01 Jatisrono, Wonogiri dengan nilai
yang cukup baik dan lulus
4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):
a. Hubungan sosial: sikap pasien terhadap saudara dan kawan, ramah
dan bersahabat, serta pasien juga memiliki banyak teman dan ikut
berpartisipasi di dalam kelompok.
b. Riwayat Sekolah: Pasien bersekolah di SD Inpress 01 Jatisrono,
Wonogiri, hanya sampai tamat SD karena tidak tersedianya biaya.
c. Perkembangan kognitif dan motorik: perkembangan baik
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja: Pasien pertama kali
masuk RSJ pada usia 36 tahun.
e. Riwayat psikoseksual:
1).Pengetahuan seksual didapat dari orangtua, sekolah dan teman-
temannya.
2).Onset pubertas: perkembangan seks sekunder (sudah
berkembang)
3).Aktivitas seksual masa remaja: pasien pernah mempunyai pacar,
tetapi pacarnya malah meninggalkannya, dan kemudian menikah
dengan laki-laki lain.
4).Sikap terhadap lawan jenis: Baik
f. Latar belakang Agama: Pasien beragama Islam, mengaku rajin
melakukan sholat 5 waktu dalam sehari, dan pasien mendapatkan
pendidikan agama dari orangtua.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan: Pasien pernah bekerja sebagai buruh, dan
terkadang bekerja sebagai petani.
b. Aktivitas sosial: pasien jarang bersosialisasi di luar rumah, lebih
sering di rumah, dan sedikit memiliki teman.
c. Kehidupan Seksual masa dewasa: Pasien mengaku belum menikah
d. Riwayat hukum dan kemiliteran: Pasien mengaku tidak pernah
berurusan dengan hukum dan kemiliteran.
E. Riwayat Keluarga
 Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa
: tanda gambar untuk sudah meninggal.

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal sendiri dan pasien berhubungan kurang baik dengan
saudara.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Sendiri

Pasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak perlu diobati.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien adalah laki-laki berusia 42 tahun, tampak sesuai usia, tampak
sehat dan perawatan diri cukup baik.
2. Kesadaran
Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kualitatif : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif : Pasien menjawab spontan sesuai dengan pertanyaan,
kontak mata baik.
4. Pembicaraan
Pembicaraan spontan dan lancar, volume cukup, intonasi baik dan
artikulasi jelas.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, saat ditanya pasien akan menjawab pertanyaan dengan
spontan dan tidak perlu dibujuk/dipancing

B. Alam Perasaan
1. Mood : Senang
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Tidak Serasi
 4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan : Tamat SD
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
- Waktu : Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)
- Tempat : Buruk (Tidak dapat mengetahui dimana dia berada)
- Perorangan : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)
4. Daya Ingat
- Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat dimana
pasien dulu pernah bersekolah.
- Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.
- Daya ingat segera: Baik (pasien dapat mengingat 3 kata yang
diucapkan pemeriksa)
5. Pikiran Abstrak
Tidak terganggu
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi auditorik (+) : pasien mengaku pernah mendengar suara
atau bisikan. Pasien mengaku sering mendengar suara dari sosok
tanpa wujud. Bisikan tersebut tiba-tiba datang dan menghilang saat
pasien akan solat dan dzikir.
- Halusinasi visual (+) : pasien melihat bayangan hitam yang muncul
dan menyuruhnya untuk marah-marah dan mengamuk. Bayangan
hitam tersebut tiba-tiba datang tersering pada malam hari (karena
saat malam hari pasien tidak sedang solat) dan tiba-tiba menghilang
setelah pasien berdzikir.
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir : koheren
2. Isi Pikiran
- Preokupasi : Ingin berlibur dan menjadi orang biasa
- Waham : Waham curiga (+)
3. Bentuk pikir
Sirkumstansial
F. Pengendalian impuls
Pasien terkadang mampu mengendalikan dorongan kemarahan dan
keinginan yang ia miliki.
 G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian realita : Terganggu
H. Tilikan
Derajat 1, pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit dan merasa tidak
membutuhkan pengobatan.
I. Taraf Kepercayaan
Tidak dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 118/90 mm/Hg
Nadi 96 x/m
RR 20 x/m
T0 36,40 C
Mata : DBN
Thorase : Cor dan Pulmo DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Gastrointestinal : DBN
Urogenital : DBN
Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : TAK
2. Meningeal sign : -
3. gejala peningkatan TIK : -
4. mata : pupil bulat sentral isokor,
Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+
I. Motorik
1. Tonus : normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik / baik
3. Koordinasi: DBN
4. Reflek fisiologis : reflek patologis
+ - -
+
II. Sensibilitas : normoestesi - -
III. +
Susunan fungsi vegetative: TAK
IV. Fungsi luhur : TAK
V. Gangguan khusus : TAK
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan seorang pasien laki-
laki berusia 42 tahun, belum menikah dan belum memiliki anak,
pendidikan terakhir tamat SD, dengan keluhan utama, halusinasi auditori
 dan visual. Sebelumnya pasien mengatakan pernah 5x opname di RSJD
Surakarta, yang terakhir MRS pada 1 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien
mengatakan pernah 5x opname di RSJD Surakarta, yang terakhir MRS
pada 1 tahun yang lalu. Dari autoanamnesis yang dilakukan di bangsal
Sadewo RSJD Surakarta pada tanggal 11 mei 2014. Pasien mengatakan
bahwa ia tidak mengetahui kenapa dibawa ke RSJD, yang pasien tahu dia
sekarang sedang berada di tempat untuk berlibur dan tenpat untuk jalan-
jalan.
Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Hasil pemeriksaan
status mental didapatkan orientasi tempat buruk, orientasi orang, dan
waktu baik, sesuai usia, perawatan diri baik, kesadaran compos mentis
berubah, normoaktif, mood senang, afek tumpul, mood dan afek tidak
serasi, empati tidak dapat dirabarasakan. Bentuk pikiran sirkumstansial, isi
pikir waham curiga, gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual,
Penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1, taraf kepercayaan
dapat dipercaya.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan
dan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan
terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan
organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan
gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F.00 F.09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat
adiktif dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 F.19) dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan bentuk pikir
sirkumstansial sehingga pasien tergolong psikotik. Dari anamnesis
 didapatkan pasien memiliki halusinasi auditorik, dan visual, waham
curiga, dan pasien sebagai orang biasa karena apabila ingin menjadi orang
penting, pasien akan mengalami banyak pikiran dan tidak dapat berpikir
slow. Dari data tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa pasien
mengalami gangguan skizofrenia.
Dari hasil diatas, kemungkinan gangguan yang diderita pasien
adalah skizofektif tipe manik.

Diagnosis Axis II
F.60.1 (Gangguan kepribadian skizoid)

Diagnosis Axis III

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis IV
Masalah pendidikan dan ekonomi

Diagnosis Axis V
GAF 70-61

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F.25.0 Skizofektif tipe manik
Axis II : F.60.1 (Gangguan kepribadian skizoid)
Axis III : Belum Ada Diagnosis
Axis IV : Masalah pendidikan dan ekonomi
Axis V : GAF 70-61

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F.31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala
psikotik
F 20.3 Skizofrenia tak terinci
F 28 Gangguan Psikotik Non Organik Lainnya

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada kelainan
2. Psikologik
a.Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik, dan visual)
b. Gangguan Proses Pikir (isi pikir)
 c.Gangguan daya nilai
d. Gangguan Alam perasaan
e.Tilikan diri (derajat 1)
X. TERAPI
a. Psikofarmaka
1. Haloperidol 2x5mg
2. CPZ 1x100mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol.
c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.
XI. PROGNOSIS
Good prognosis
No Keterangan Check List
1 Onset lambat (usia dewasa)
2 Faktor pencetus jelas
3 Onset akut X
4 Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan yang baik X
5 Premorbid yang baik
6 Gangguan mood
7 Mempunyai pasangan X
8 Sistem pendukung yang baik X
9 Gejala Positif

Poor Prognosis
No Keterangan Check List
1 Onset muda X
2 Faktor pencetus tidak jelas X
3 Onset tidak jelas X
4 Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek
5 Perilaku menarik diri, autistik X
6 Tidak menikah, cerai/janda/duda
7 Riwayat keluarga gangguan jiwa
8 Sistem pendukung yang buruk
 9 Gejala negative X
10 Tanda dan gejala neurologis X
11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun
12 Banyak relaps
13 Riwayat Trauma perinatal X
14 Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis:
- qua ad vitam : ad bonam
- qua ad sanam : dubia ad bonam
- qua ad fungsionam : dubia ad bonam