PT.

JLT GESA
Antam Office Park Tower B
Jl. TB Simatupang No. 1 Tanjung Barat, Jakarta Selatan 12530
24 Hour Provider Hotline: +62 21 2997 6321
Fax: +62 21 2963 4888
Email: Provider.Services@medilum.com
Website: www.medilum.com

Fax Message
Untuk: Ibu Yuyuk 02666247781 Dari: sri mai mulia
Provider: Klinik Rawat Inap Permata Sukabumi Tanggal: 10 Nov 2015
No. Fax: 0266-6247781

Surat Jaminan No. Jaminan: 2015276964

Terima kasih atas layanan anda. Fax ini untuk mengkonfirmasikan pembicaraan Kita sebelumnya dan untuk mengkonfirmasikan
hal Pembayaran Jaminan Kami. Dokumen ini dicetak otomatis oleh system dan tidak membutuhkan tanda tangan. Surat Jaminan
ini adalah dokumen yang sah.

Nama Pasien: ABDUL AJIZ No Anggota: 2791285/A

Dokter Yang Merawat: dr. Yusra Dewita, Sp. PD Tanggal Lahir: 4 Dec 2002
No Rekam Medis: 00006912 No Polis: 10706775

Batasan Jaminan...
Limit Akomodasi: kls II 215 RB 200 Tanggal Masuk RS 9 Nov 2015

Diagnosa: Other and unspecified gastroenteritis of infectious origin

Instruksi Khusus untuk MOHON FAX RESUME MEDIS, HASIL PENUNJANG, RINCIAN DETAILS BIAYA, DAN HUBUNGI
Rumah Sakit: KAMI SEBELUM PASIEN PULANG Mulai hari pertama selisih biaya limit benefit+Non Medis+Food
Supplement akan ditagihkan langsung kepada pasien di RS (Innerlimit)

Yang Tidak Dijamin dalam Jaminan Ini

Pengobatan tanpa resep / dapat dibeli bebas, kebutuhan pribadi dan non medis, perawatan yang tidak berhubungan dengan
diagnosa yang tertulis diatas, perawatan yang berhubungan dengan : Kosmetik / Aestetik, Percobaan Bunuh Diri, Olahraga
Berbahaya, Alkohol / Penggunaan Obat Terlarang, PMS (penyakit Menular Seksual), HIV / AIDS, Kongenital, Kesuburan / Fertilitas,
Kelainan Jiwa, Hormonal, Vaksinasi dan Medical Check Up (MCU).

Mohon dicatat perusahaan kami akan membayar semua biaya medis dan rumah sakit untuk pasien tersebut jika informasi tersebut
di atas benar sesuai dengan diagnosa dan jenis perawatan yang dibutuhkan dan disarankan oleh dokter yang merawat. Jika ada
perubahan dalam diagnosa atau prosedur, Anda harus mengkonfirmasikan kepada Kami secepatnya sehingga Kami dapat
mengeluarkan jaminan baru jika dibutuhkan - atau Kami mungkin akan menyarankan Anda untuk membebankan biaya tersebut
langsung kepada pasien.

Saat Mengeluarkan Penagihan, agar kita dapat melakukan pembayaran secepatnya, mohon dilampirkan:
1. Medical Report, hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan penunjang lainnya
2. Tagihan asli, rincian biaya perawatan dan foto kopi dari Surat Jaminan
3. Rekening Bank Rumah Sakit, sehingga pembayaran dapat dilakukan melalui transfer Bank
4. Form Klaim Rawat Inap yang telah diisi lengkap dan ditanda tangani oleh dokter dan pasien

Jika salah satu dari hal tersebut di atas tidak bisa dilampirkan tanpa biaya tambahan, jaminan ini tidak berlaku dan pasien tersebut
harus melakukan pembayaran langsung kepada pihak Rumah Sakit.

Hormat kami Hormat kami

sri mai mulia dr. Victor Jansen

IMPORTANT: The information contained in this fax is private and confidential. This fax is intended to be read only by the person
named above. If the reader of this fax is not the intended recipient, you are hereby notified that any review, dissemination or
copying of this fax is prohibited. If you have received this fax in error, please notify the sender by telephone and return this fax to
the sender at the number listed above.