TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN WAHAM

I. IDENTITAS KLIEN:
Inisial : Ny. S.K Tanggal pengkajian: 18 April 2016
Jam : 08. 00 wib
Umur : 30 tahun RM NO : 0638xx
Informan : suami dan klien sendiri

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa kerumah sakit karena dirumah bingung, bicara sendiri, dan pikirannya sangat
kacau.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien pernah dirawat di RSJ Dr Radjiman Wediodiningrat Lawang sebanyak empat (4) kali
dengan penyakit yang sama, karena minum obat tidak teratur dan tidak kontrol dengan
teratur. Klien di rumah sering bingung, banyak bicara, dan pikirannya sangat kacau, menurut
suaminya klien sering keluar masuk kamar mau mengambil barang atau pekerjaan rumah
tetapi selalu tidak sampai apa yang akan dikerjakan / salah. Tn A mengatakan istrinya kalau
di rumah sangat pendiam dan kalau ada masalah selalu dipendam, terutama bila ada masalah
dengan ibu saya atau mertuanya, istri saya juga jarang bergaul atau main kerumah tetangga.
Tn. A mengatakan awal sakitnya istri saya ini sejak meninggalnya anak saya yang ke dua
waktu itu anak saya meninggal umur tiga hari di tambah sikap ibu saya yang tidak
mendukung atau sering membuat masalah dengan istri saya, sejak itu istri saya sering
berbicara sendiri, bingung, dan pikirannya kacau.
Masalah Keperawatan:
Penatalaksanaan regimen terapiutik inefektif.

1
IV. FISIK
Tanda tanda vital: TD : 110/80 mmHg RR : 20 x mtn
N : 80 x mtn S : 36.5 C
BB : 54 kg TB : 155 cm
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : rambut hitam, banyak ketombe
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan sudah
Dapat terfokus.
Telinga : bersih tidak mengalami penurunan pendengaran
Hidung : bersih tidak mengalami masalah pada penghiduan/penciuman
Mulut dan gigi : bersih tidak ditemukan adanya stomatitis dan tidak mudah berDarah.
Dada : pergerakan simetris, tidak ada keluhan nyari dada
Ektremitas atas dan bawah: tidak mengalami kelemahan
Keluhan fisik yang dirasakan klien saat ini tidak ada.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Ny. S, 30 th

Keterangan :
: Klien : laki laki
: tinggal satu rumah : perempuan

2
Dalam kelurga secara genogram tidak ada yang menderita gangguan jiwa seperti klien. Selama di
rumah klien tinggal bersama keluarga besar dari suami yaitu dengan kakak- kakak dan adik
suami yang telah berkeluarga, dalam kelurga besar itu mertua terutama ibu klien sangat
mendominan dalam setiap pengambilan keputusan.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa tubuhnya sudah bagus karena ini adalah pemberian dari
Tuhan yang harus diterima dan menurut klien semua bagian dari tubuhnya sangat
disenangi.
b. Identitas
Klien mengatakan selama di rumah berperan sebagai ibu rumah tangga dan mengasuh
anaknya dan mencari uang tambahan dengan mengukir di rumah nanti disetorkan
ditempat penjualan ukiran, klien juga mengatakan selama berperan menjadi ibu
ruamah tangga sangat senang karena sudah mempunyai anak sebagai hiburan.
c. Peran
Tugas klien selama di rumah mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu,
memasak, dan merawat anaknya, setelah pekerjaan rumah selesai baru mengukir. Di
kampung klien tidak pernah mengikuti perkumpulan dan tidak pernah bergaul dengan
tetangga, klien mengatakan lebih suka di rumah saja biar tidak berdosa. Klien merasa
malu karena stress dan pernah dirawat di rumah sakit jiwa.
d. Ideal diri
Harapan klien saat ini bisa sembuh dan dapat kembali di rumah supaya bisa merawat
anaknya lagi dan dapat mengukir lagi.
e. Harga diri
Klien mengatakan kalau sudah pulang nanti kalau ada masalah akan dibicarakan
dengan suaminya tidak dipendam sendiri supaya tidak sakit lagi dan akan bergaul.
Masalah Keperawatan :
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Hubungan Sosial

3
 Tn. A mengatakan istrinya lebih suka di rumah, tidak pernah bergaul dengan tetangga.
Klien mengatakan lebih suka tinggal di rumah, tidak suka ikut kumpul kumpul dengan
tetangga nanti bisa dosa dan malu karena sakit stress.
Masalah keperawatan :
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
4. Spiritual
Klien beragama Islam, selama di rumah rajin menjalankan sholat 5 waktu selain itu itu
klien mengatakan suka berjanjen dan mengaji.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Klien tampak bersih, berpakain rapi sesuai dengan pakaian yang dari rumah sakit, rambut
tersisir rapi.
2. Pembicaraan
Keras sedikit / agak cedal dan cepat, klien mengatakan sesuatu yang tidak realistic
dengan mengatakan ada seseorang yang akan menciderainya dengan memutar otaknya.
Masalah keperawatan :
Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktifitas motorik
Selama wawancara klien tampak tenang koperatif, mata terfokus dan tampak sedikit
tegang.
4. Alam perasaan
Klien tampak khawatir dengan mengatakan ada seseorang yang akan menciderai dirinya
dan orangnya ada tapi itu rahasia, pokoknya rahasia.
Masalah keperawatan :
Risiko tinggi membahanyakan diri, orang lain, dan lingkungan.
5. Afek
Pada saat wawancara tidak ada perubahan roman muka (datar), tetapi pada saat melihat tv
klien berspon dengan acara yang dilihat.
6. Interaksi selama wawancara

4
 Selama wawancara klien tampak kooperatif, tidak mudah tersinggung, dan kontak mata
kurang.
7. Persepsi
Tidak ditemukan halusinasi, ditunjukkan dengan klien mengatakan tidak pernah
mendengar suara suara.
8. Proses pikir
Selama wawancara klien tampak mengulang kata kata yang sama yaitu klien
mengatakan ada seseorang yang akan menciderainya orangnya ada tapi itu rahasia
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir : waham curiga
9. Isi pikir
Selama wawancara klien tampak curiga dengan mengatakan ada seseorang yang akan
mencelakainya.
Masalah keperawatan :
Perubahan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
Klien tidak tampak kebingungan pada saat wawancara, klien mampu berorientasi
terhadap waktu, tempat, dan orang dengan tepat.
11. Memori
Klien masih mampu mengingat memori baik jangka panjang dan memori jangka pendek
dengan baik, di tunjukkan dengan menceritakan tentang anaknya waktu kecil dan
kegiatan sehari hari waktu di rumah serta kegiatan yang baru saja dilakukan dengan
baik
12. Tingkat konsentrasi berhitung
Klien mampu berhitung perkalian dengan tepat dan cepat dan mampu menjawab
pertanyaan tentang penghitungan angka dengan tepat.
13. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sendiri, ditunjukkan pada saat klien akan makan
karena tangannya kotor mau cuci tangan dahulu.

14. Daya tilik diri

5
 Klien mengetahui kalau dirinya sakit stress dan sekarang baru diobati supaya sembuh.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Kebutuhan pulang yang harus dipersiapkan adalah penggunaan obat yang benar, tepat
waktu, dan teratur, memtaati waktu kontrol yang telah dijadwalkan serta pemeliharaan
kesehatan yang teratur. Dukungan keluarga semakin diperkuat dan jangan dibiarkan klien
mengurung diri dirumah karena klien cenderung lebih suka didalam rumah tidak mau
bergaul dan beri penguatan serta pengertian bahwa bergaul dengan orang lain itu tidak
dosa serta sedapat mungkin dampingi klien terutama saat klien mengalami kesusahan,
motivasi klien untuk dapat menceritakan masalah yang sedang dihadapi supaya tidak
dipendam sendiri.Sedangkan kebutuhan yang lain baik makan, minum, BAB/BAK, mandi,
berpakaian, menyisir rambut, istirahat dan tidur, klien mampu menyiapkan dan mengatur
jadwalnya sendiri.

VIII. MEKANISME KOPING

Selama dirawat klien menunjukkan perilaku adaptif dengan mau berbicara dengan orang
lain baik teman teman sesama klien maupun dengan perawat dean dokter.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Dalam lingkungan kelompok masyarakat klien jarang bahkan tidak pernah ikut dalam
perkumpulan waktunya digunakan untuk mengukir, klien masih tinggal dengan mertuanya
dan ipar iparnya karena keterbatasan penghasilan suaminya. Rumah klien letaknya jauh
dari pelanyanan kesehatan, kalau ke RSJ kira kira 2 jam dari rumah sehingga kalau tidak
ada suaminya tidak ada yang mengantar untuk kontrol sehingga sering telat minum obat.
Masalah keperawatan :
Regimen penatalaksanaan terapiutik inefektif.

X. PENGETAHUAN

6
 Klien mengetahui bahwa ia sakit stress, tetapi selama perawatan sakitnya tidak ada yang
mendukung karena suaminya sering keluar kota, sehingga tidak ada yang mengantar kontrol
dan minum obatnya tidak teratur karena habis.
Masalah keperawatan:
Penatalaksanaan regimen terapiutik inefektif.

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik
F. 20.0 ( Skizoprenia Paranoid ) dan waham curiga
2. Terapi medik
- CPZ : 2 x 100 mg
- HLP : 2 X 5 mg
- THP : 2 X 2 mg

XII. ANALISA DATA

N SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

O
1 S:
Klien mengatakan ada Waham curiga Kerusakan
komunikasi
orang yang akan
verbal
menciderai dirinya
dengan menuliskan
namanya kemudian
diberi tanda silang dan
dimasukkan kedalam
dompet supaya otak saya
nanti dapat berputar .
Klien juga mengatakan
walaupun kita tidak
boleh souson / berburuk

7
 sangka, tapi orangnya
ada dan itu rahasia .
O:
Klien tampak bercerita
dengan semangat dan
diulang-ulang kata-kata
yang sama serta tampak
kontak mata yang
kurang, klien lebih
banyak menunduk
melihat tulisan.

2 S:
Klien mengatakan saya Harga diri rendah Perubahan proses
pikir
sakit stress, tetapi
selama perawatan
sakitnya tidak ada
yang mendukung,
karena suami saya
sering keluar kota,
sehingga tidak ada
yang mengantar
kontrol dan minum
obatnya tidak teratur
karena habis .
O:
- Klien tinggal dengan
mertua yang dominan
- Klien tidak pernah ikut
dalam perkumpulan
dan senang tinggal di
rumah

8
 - Rumah klien jauh dari
pelayanan kesehatan
RSJ
- Klien sudah empat kali
dirawat di RSJ dengan
sakit yang sama.

3 S:
Resiko
Klien mengatakan ada
waham mencederai diri,
seseorang yang akan orang lain dan
lingkungan
mencelakai dirinya tapi
itu rahasia.
O:
Klien tampak
membanyangkan sesuatu
belum jelas yang akan
terjadi pada dirinya
dengan mengatakan
pokoknya rahasia.
Ekspresi wajah klien
tampak tegang.

9
XIII. POHON MASALAH

Resiko menciderai diri,

orang lain, dan lingkungan
Kerusakan
Komunikasi verbal

Gangguan proses pikir:

Waham curiga
Penatalaksanaan
Regimen terapiutik
inefektif
Gangguan harga diri:
Harga diri rendah
Koping keluarga inefektif
(ketidak mampuan keluarga
merawat anggota keluarga
yang sakit)

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham curiga.
2. perubahan proses piker berhubungan dengan harga diri rendah
3. Resiko mencederai diri dan lingkungan berhubungan dengan waham

10
XV. INTERVENSI
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX
1 Setelah dilakukan - Kaji derajat disfungsi - Membantu
tindakan seperti pasien tidak tampak menentukan daerah
keperawatan selama memahami kata atau dan derajat
3x24 jam mengalami kesulitan kerusakan cerebral
diharapkan pasien berbicara yang terjadi dan
mengindikasikan kesulitan pasien
pemahaman tentang dalam proses
masalah komunikasi
komunukasi - Tunjukan objek dan minta - Melakukan
Dengan kriteria pasien untuk penilaian terhadap
hasil menyembutkan benda adanya kerusakan
- Pasien dapat tersebut motorik
menggunakan - Untuk
kata-kata yang - Mintalah pasien untuk mengidentifikasi
baik mengucapkan suara adanya disatria
- Pasien dapat sederhana seperti sh atau sesuai komponen
berkomunikasi pus motorik dari bicara
dan dapat - Menilai kemampua
mengkspresikan - Mintalah pasien untuk menulis dan
nya menulis nama atau kalimat kekurangan dalam
pendek membaca
- Memberikan
- Berikan metode komunikasi komunikasi tentang
alternative seperti menulis kebutuhan
di papan tulis, gambar. berdapaskan
keadaanya
- Pasien tidak perlu
- Bicaralah dengan nada merusak

11
 normal hindari percakapan pendengaran dan
yang cepat meninggikan suara
- Pengkajian secara
- Konsultasi dengan ahli individual
terapi kemampuan
berbicara, sensorik
dan motorik
2 Setelah dilakukan o Beri kesempatan pada klien
tindakan untuk mengungkapkan
keperawatan perasaannya
selama 3x24 jam
diharapkan Klien o Sediakan waktu untuk

tidak terjadi mendengarkan klien

perubahan proses
o Hindarkan memberi
pikir: waham dan
penilaian negatif setiap
klien akan
bertemu klien, utamakan
meningkat harga
memberi pujian yang
dirinya
realistis
Dengsn kriteris
hasil: o Klien dapat menilai
- Klien dapat kemampuan dan aspek
membina positif yang dimiliki
hubungan
saling percaya o Diskusikan kemampuan dan
- Klien dapat aspek positif yang dimiliki
mengidentifikas
o Rencanakan bersama klien
i kemampuan
aktivitas yang dapat
dan asfek yang
dilakukan setiap hari sesuai
dimiliki
kemampuan
- Klien dapat
menetapkan /
o Tingkatkan kegiatan sesuai

12
 merencanakan dengan toleransi kondisi
kegiatan sesuai klien
dengan
o Beri kesempatan mencoba
kemampuan
yang dimiliki kegiatan yang telah

- Klien dapat direncanakan

melakukan
o Bantu keluarga memberi
kegiatan sesuai
dukungan selama klien
kondisi dan
dirawat.
kemampua
- Klien dapat o Bantu keluarga menyiapkan
memanfaatkan lingkungan di rumah.
sistem
pendukung o Beri reinforcement positif
yang ada atas keterlibatan keluarga.

3 Setelah dilakukan - Bina hubungan saling

tindakan percaya : salam terapeutik,
keperawatan 3x24 perkenalkan diri, jelaskan
jam diharapkan tujuan interaksi, ciptakan
pasien tidak lingkungan yang tenang,
mencederai diri, buat kontrak yang jelas
orang lain, dan (topik, waktu, tempat).
lingkungan - Jangan membantah dan
Dengan kriteria mendukung waham klien :
hasil: katakan perawat menerima
- Klien dapat keyakinan klien "saya
membina menerima keyakinan anda"
hubungan disertai ekspresi menerima,
saling percaya katakan perawat tidak
dengan perawat. mendukung disertai ekspresi

13
- Klien dapat ragu dan empati, tidak
mengidentifikas membicarakan isi waham
i kemampuan klien.
yang dimiliki. - Yakinkan klien berada
- Klien dapat dalam keadaan aman dan
mengidentifikas terlindungi : katakan
ikan kebutuhan perawat akan menemani
yang tidak klien dan klien berada di
terpenuhiKlien tempat yang aman, gunakan
dapat keterbukaan dan kejujuran
berhubungan jangan tinggalkan klien
dengan realitas sendirian.
- Klien dapat - Observasi apakah
menggunakan wahamnya mengganggu
obat dengan aktivitas harian dan
benar perawatan diri.
- Klien dapat - Beri pujian pada
dukungan dari penampilan dan
keluarga. kemampuan klien yang
realistis.
- Tanyakan apa yang biasa
dilakukan kemudian
anjurkan untuk
melakukannya saat ini
(kaitkan dengan aktivitas
sehari hari dan perawatan
diri).
- Jika klien selalu bicara
tentang wahamnya,
dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada.

14
 Perlihatkan kepada klien
bahwa klien sangat penting.
- Observasi kebutuhan klien
sehari-hari.
- Diskusikan kebutuhan klien
yang tidak terpenuhi baik
selama di rumah maupun di
rumah sakit (rasa sakit,
cemas, marah).
- Atur situasi agar klien tidak
mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.
- Berbicara dengan klien
dalam konteks realitas (diri,
orang lain, tempat dan
waktu).
- Sertakan klien dalam terapi
aktivitas kelompok :
orientasi realitas.
- Berikan pujian pada tiap
kegiatan positif yang
dilakukan klien
- Diskusikan dengan klien
tentang nama obat, dosis,
frekuensi, efek dan efek
samping minum obat.
- Bantu klien menggunakan
obat dengan prinsip 5 benar
(nama pasien, obat, dosis,
cara dan waktu).
- Diskusikan dengan keluarga

15
 melalui pertemuan keluarga
tentang : gejala waham, cara
merawat klien, lingkungan
keluarga dan follow up obat.

XVI. IMPLEMENTASI
Hari/tgl Jam No Implementasi Respon Paraf
dx
18 08.00 1 - Mengkaji derajat disfungsi - Pasien
April meminta pasien untuk mengikuti
2016 mengucapkan suara sederhana intruksi yang
seperti sh atau pus dianjurkan
perawat
08.30 - Meminta pasien untuk menulis - Pasien
nama atau kalimat pendek mengikuti
instruksi
perawat
08.30 - Memberikan metode komunikasi - Pasien
alternative seperti menulis di memberikan
papan tulis, gambar. respon positif
08.30 - Berbicara dengan nada normal - Pasien dapat
hindari percakapan yang cepat lebih mengerti
10.00 - Berkonsultasi dengan ahli terapi - Pasien dapat
tentang waham yang dihadapi berkomunikas
pasien i dengan lebih
baik

19 08.00 2 o Mendiskusikan kemampuan dan - Pasien

April aspek positif yang dimiliki pasien memberi
2016 respon positif
o Merencanakan bersama klien
08.30 aktivitas yang dapat dilakukan

16
 setiap hari sesuai kemampuan - Pasien
o Meningkatkan kegiatan sesuai memberi
08.30 dengan toleransi kondisi klien respon positif
o Memberi kesempatan mencoba - Pasien dapat
kegiatan yang telah direncanakan mengikuti
08.30 o Membantu keluarga memberi kegiatan
10.00 dukungan selama klien dirawat. - Pasien mau
o mengikuti

o Membantu keluarga menyiapkan kegiatan

10.30 lingkungan yang lebih nyaman - Pasien

dirumah merasa lebih

o Memberi reinforcement positif nyaman

- Pasien
atas keterlibatan keluarga.
11.00 merasa lebih
nyaman
- Meningkatka
n motifasi
pasien

20 08.00 3 - Yakinkan klien berada dalam - Pasien merasa lebih

April keadaan aman dan terlindungi : nyaman
2016 katakan perawat akan menemani
klien dan klien berada di tempat
yang aman, gunakan keterbukaan
dan kejujuran jangan tinggalkan
klien sendirian.
08.30
- Observasi apakah wahamnya
- Pasien
mengganggu aktivitas harian dan
memberikan
perawatan diri.
09.00 respon positif

17
 - Beri pujian pada penampilan dan - Pasien merasa
09.30 kemampuan klien yang realistis. lebih dihargai

- Tanyakan apa yang biasa

- Pasien mau
dilakukan kemudian anjurkan
mengikuti
untuk melakukannya saat ini
anjuran
(kaitkan dengan aktivitas sehari
10.00 perawat
hari dan perawatan diri).

- Jika klien selalu bicara tentang

- Pasien
wahamnya, dengarkan sampai
memberi
kebutuhan waham tidak ada.
10.10 respon positif
Perlihatkan kepada klien bahwa
- Pasien dapat
klien sangat penting.
10.30 melakukan
- Observasi kebutuhan klien sehari- aktifitas
hari. sehari-
harinya
- Diskusikan kebutuhan klien yang
11.00 - Pasien mau
tidak terpenuhi baik selama di
mengatakan
rumah maupun di rumah sakit
kebutuhannya
(rasa sakit, cemas, marah).
11.00 yang belum
terpenuhi,
- Atur situasi agar klien tidak
seperti pasien
mempunyai waktu untuk
11.15 merasa
menggunakan wahamnya.
kurang
- Berbicara dengan klien dalam diperhatikan
11.30 konteks realitas (diri, orang lain, - Pasien
tempat dan waktu). memberi
12.00 respon positif
- Sertakan klien dalam terapi
aktivitas kelompok : orientasi -Pasien memberi

18
 12.00 realitas. respon positif

- Berikan pujian pada tiap kegiatan

- Pasien mau
positif yang dilakukan klien
mengikuti
12. 30 kegiatan
- Diskusikan dengan klien tentang
- Pasien merasa
nama obat, dosis, frekuensi, efek
lebih dihargai
dan efek samping minum obat.

- Bantu klien menggunakan obat - Pasien mau

dengan prinsip 5 benar (nama mendengarka
pasien, obat, dosis, cara dan n apa yang
waktu). dikatakan
perawat
- Diskusikan dengan keluarga
melalui pertemuan keluarga
- Pasien mau
tentang : gejala waham, cara
mengkonsums
merawat klien, lingkungan
i obat sesuai
keluarga dan follow up obat
dengan dosis

- Pasien merasa
lebih nyaman

XVII. EVALUASI
Hari/ NO CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
tgl DX
18 1. S: Klien masih mengatakan ada orang yang akan
April menciderai dirinya dengan menuliskan namanya
2016 kemudian diberi tanda silang dan dimasukkan
kedalam dompet supaya otak saya nanti dapat
berputar .

19
 Klien juga mengatakan walaupun kita tidak boleh
souson / berburuk sangka, tapi orangnya ada dan itu
rahasia .
O: Klien tampak bercerita dengan semangat dan diulang-
ulang kata-kata yang sama serta tampak kontak mata
yang kurang, klien lebih banyak menunduk melihat
tulisan.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

19 2. S : Klien masih mengatakan saya sakit stress, tetapi

April selama perawatan sakitnya tidak ada yang
2016 mendukung, karena suami saya sering keluar kota,
sehingga tidak ada yang mengantar kontrol dan
minum obatnya tidak teratur karena habis .
O : -Klien tinggal dengan mertua yang dominan
- Klien tidak pernah ikut dalam perkumpulan dan
senang tinggal di rumah
- Rumah klien jauh dari pelayanan kesehatan RSJ
- Klien sudah empat kali dirawat di RSJ dengan sakit
yang sama.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

20 3. S: Klien masih mengatakan ada seseorang yang akan

April mencelakai dirinya tapi itu rahasia.
2016 O: Klien tampak membanyangkan sesuatu belum jelas
yang akan terjadi pada dirinya dengan mengatakan
pokoknya rahasia.
Ekspresi wajah klien tampak tegang.

20
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

21