…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Oleh :

………………………………………

(NIM : …………………………….)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2018

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………………..) (…………………………………..)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(…………………………………..)
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS ( MASALAH UTAMA ) :

Perilaku Kekerasan

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian.
Perilaku kekerasaan adalah suatu keadaan dimana individu mengalami perilaku yang
dapat meambahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupun orang lain
( Townsend, 1998 )
Marah merupakan perasan jengkel yang timbul sebagai respons terhadap kecemasan /
kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman ( Stuart dan Sundeen,
1995 )
Kegagalan yang menimbulkan frustrasi dapat menimbulkan respons pasif dan
melarikan diri atau respons melawan dan menantang. Respons ini merupakan respons
maladaptif yaitu :

1) Agresif :
 Memperlihatkan permusuhan, keras dan menuntut, mendekati orang lain
dengan ancaman, memberi kata-kata ancaman tanpa niat melukai
 Umumnya klien masih dapat mengontrol perilaku untuk tidak melukai orang
lain

2) Kekerasan :
 Sering juga disebut gaduh – gelisah atau amuk
 Perilaku kekerasan ditandai daengan menyentuh orang lain secara menakutkan,
memberi kata-kata ancaman melukai disertai melukai pada tingkat ringan, dan
yang paling berat adalah melukai / merusak seacara serius.
 Klien tidak mampu mengendalikan diri

2. Rentang Respon

RENTANG RESPONS MARAH

Respons Respons
Adaptif Maladaptif
Asertif Frustrasi Pasif Agresif Kekerasan

3. Penyebab
1). Faktor Predisposisi
a. Psikologis
 Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan
ditolak, dihina, dianiaya, atau saksi penganiayaan
 Kegagaln yang dialami dapat menimbulkan frustrasi yang
kemuadian dapat menimbulkan agresif atau amuk
b. Perilaku
 Reinforcement yang diterima mendapatkan dukungan pada saat
melakukan kekerasan
 Sering mengobservasi kekerasan dirumah / di luar rumah
c. Sosial budaya
 Budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif – agresif) dan kontrol
sosial yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan akan menciptakan
seolah-olah perilaku kekerasan diterima (permisive)
d. Bioneurologis
 Banyak pendapat bahwa kerusakan kerusakan sistem limbik, lobus frontal,
lobus temporal dan ketidakseimbangan neurotransmiter turut berperan
dalam terjadinya peilaku kekerasan

2). Faktor Presipitasi

a. Dapat bersumber dari klien, limgkungan atau interaksi dengan orang lain
b. Kondisi klien seperti kelemahan fisik (penyakit fisik)
c. Keputusasaan, ketidakberdayaan, percaya diri kurang
d. Situasi lingkungan yang ribut, padat, kritikan yang mengarah pada
penghinaan, kehilangan orang yang dicintai
e. Interaksi sosial yang provokatif dan konflik dapat pula memicu perilaku
kekerasan

4. Tanda dan gejala

1. Emosi
 Tidak adequat
 Measa tidak aman
  Rasa terganggu
 Marah (dendam)
 Jengkel
 Merusak / memukul
2. Fisik
 Muka merah
 Pandangan mata tajam
 Tangan mengepal
 Nafas pendek
 Berkeringat
 Sakit fisik
 Tekanan darah meningkat
3. Intelektual
 Mendominasi pembicaraan / bicara keras
 Berdebat, rewel
 Meremehkan orang lain
 Mempertahankan pendapat
 Memaksakan kehendak

4. Spiritual
 Merasa kuasa
 Keraguan
 Tidak bermoral
 Kreativitas terhambat / terhalang
5. Sosial
 Menarik diri
 Pengasingan
 Penolakan
 Kekerasan
 Ejekan
 Kurang percaya diri

5. Akibat
 Risiko Mencederai diri sendiri
 Risiko Mencederai orang lain
 Risiko Mencederai lingkungan
III. A. POHON MASALAH

Risiko mencederai diri sendiri /

Akibat ------------------------- lingkungan / orang lain

Masalah utama ---------------- Perilaku kekerasan

Gangguan Konsep diri :

Penyebab ---------------------- Harga diri rendah

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

Menurut lynda juall (1997) :

a. Risiko mencederai diri sendiri / orang lain / lingkungan

Batasan karakteristik :
Mayor :
 Mengekspresikan keinginan atau maksud untuk membahayakan diri/orang
lain/lingkungan
 Mengekspresikan keinginan untuk mati atau bunuh diri
 Riwayat sebelumnya dari usaha untuk membahayakn diri/orang
lain/lingkungan
Minor :
Laporan atau observasi:
 Depresi
 Konsep diri kurang
 Halusinasi/delusi
 Penyalahgunaan zat
 Kontrol impuls yang kurang
 Agitasi
 Keputusasaan
 Ketidakberdayaan
 Kurangnya sistem pendukung
 Kepedihan emosional
  Bermusuhan

b. Perilaku kekerasan
Batasan karakteristik :
 Menyentuh orang lain secara menakutkan
 Kata-kata ancaman
 Melukai/merusak
 Klie tidak mampu mengendalikan diri

c. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Batasan karakteristik :
Mayor :
 Pengungkapan diri yang negatif
 Ekspresi rasa bersalah atau malu
 Evaluasi diri karena tidak dapat menangani kejadian
 Menjauhi rasionalisasi / menolak umpan balik positif dan membesarkan
umpan balik negatif mengenai diri
 Ragu untuk mencoba hal-hal atau situasi baru
Minor :
 Sering kurang berhasil dalam kerja atau kejadian hidup lainnya
 Penyelesaian diri berlebihan, bergantung pada pendapat orang lain
 Buruknya penampilan tubuh (kontak mata, postur, gerakan)
 Tidak asertif/pasif
 Keragu-raguan
 Mencari jaminan secara berlebihan

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Mencederai diri sendiri / orang lain / lingkungan b.d. perilaku kekerasan
2. Perilaku kekerasan b.d. harga diri rendah

V. RENCANA KEPERAWATAN
Dx. 1. Mencederai diri sendiri / orang lain / lingkungan b.d. perilaku kekerasan
a. Tujuan Umum :
 Klien tidak mencederai diri sendiri / orang lain / lingkungan.
a. Tujuan Khusus.
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1.1. Bina hubungan saling percaya.
a. Beri salam / panggil nama klien
b. Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan
c. Jelaskan maksud dan tujuan intraksi.
d. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat
e. Beri rasa aman dan sikap empati
f. Lakukan kontak singkat tapi sering

2. Klien dapat mengidentifikasikan penyebab perilaku kekerasan.

2.1 Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
2.2 Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab perasaan jengkel / kesal.

3. Klien dapat mengidentifikasikan tanda-tanda perilaku kekerasan.

3.1 Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel / kesal.
3.2 Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien.
3.3 Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekeraan yang biasa dilakukan.

4.1 Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekeraan yang biasa dilakukan
klien.
4.2 Bantu klien untuk bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasaan yang biasa
dilakukan.
4.3 Bicarakan dengan klien, apakah dengan cara yang klien dilakukan masalahnya
selesai.

1. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.

5.1 Bicarakan akibat / kerugian dari cara yang dilakukan klien.
5.2 Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan klien.
5.3 Tanyakan pada klien “Apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat.”

2. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap marah.

6.1 Tanyakan pada klien Apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat.
6.2 Berikan pujian jika klien mengetahui cara lain yang sehat.
6.3 Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat :
a. Secara fisik.
Tarik napas dalam, jika sedang kesal / tersinggung / jengkel atau memukul
bantal / kasur, atau olah raga, atau pekerjaan yang memerlukan tenaga
 b. Secara verbal.
Katakan bahwa anda sedang kesal/ tersinggung / jengkel (contoh : “Saya
kesal anda berkata seperti itu, saya marah karena mama tidak memenuhi
keinginginan saya”)
b. Secara sosial.
Lakukan dalam kelompok cara-cara marah yang seha, latihan asertif, latihan
manajemen perilaku kekerasan
c. Secara spiritual.
Anjurkan klien sembahyang, berdo’a, ibadah lain ; meminta pada Tuhan
untuk diberi kesabaran, maengadu pada Tuhan tentang kekerasan /
kejengkelan.

3. Klien dapat mendemontrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan.

7.1 Bantu klien memilih cara yang paling tepat untuk klien
7.2 Bantu klien mengidentivikasi manfaat cara yang telah dipilih
7.3 Bantu klien menstimulasikan cara tersebut (role play)
7.4 Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menstimulasikan cara tersebut.
7.5 Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang dipelajari saat jengkel atau marah
7.6 Susun jadual melakukan cara yang telah dipelajari.
8. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program pengobatan).
8.1. Jelaskan jenis-jenis obat yang diminum klien.
8.2. Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat tanpa ijin
dokter.
8.3. Jelaskan prinsip lima benar: benar klien, dosis, waktu, obat dan caranya.
8.4. Jelaskan manfaat minum obat dan efek samping obat
8.5. Anjurkan klien meminta sendiri obatnya dan minum obat tepat waktu
8.6. Anjurkan klien melapor pada perawat / dokter jika merasakan efek yang tidak
menyenangkan.
8.7. Beri pujian jika klien minum obat dengan benar.

9. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol perilaku kekerasan.

9.1 Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat klien dari sikap yang telah
dilakukan keluarga terhadap klien selama ini.
9.2 Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien.
9.3 Jelaskan cara-cara merawat klien :
 Terkait dengan cara mengontrol perilaku kekerasan yang konstruktif
 Sikap tenang, bicara jelas, tidak terburu-buru
 Membantu klien mengenal penyebab marah
9.4 Bantu keluarga mendemontrasikan cara merawat klien di rumah.
 9.5 Bantu keluarga mengungkapkan perasaan setelah melakukan demontrasi.

10. Klien mendapat perlindungan dari lingkungan untuk mengontrol perilaku kekerasan.
10.1 Bicara tenang, gerakan tidak terburu-buru, nada suara rendah, tunjukkan
kepedulian, jangan menentang klien.
10.2 Lindungi agar klien tidak mencederai diri atau orang lain / lingkungan
10.3 Jika tidak bisa diatasi lakukan pembatasan gerak / pengekangan (lihat pedoman
pengekangan pada klien)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG
Jalan A. Yani Lawang - 65208, Telp. (0341) 426015,
429067, Fax. (0341) 423785
Website : www.rsjlawang.com, email :
rsjlawang@yahoo.com

Tanggal MRS : 2 September 2018 Jam : 17:00

Ruang : GARUDA / 18
WIB
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien SUPRIANTO Nomor MR 125648
Jenis Kelamin Laki-Laki ( L ) Tgl Lahir 20-04-1980
Diagnosis Medis F20.1 - Hebephrenic schizophrenia
Tanggal : 2018-09-18 Jam : 09:28:08 s/d 09:38:02 Pemeriksa : SULUNG BUDI D, AMK
ALASAN MASUK
Sumber Informasi ABD CHALIM
Hub dengan
Kakak
Pasien
Alasan Masuk Pasung

FAKTOR PREDEPOSISI
Jelaskan gangguan jiwa dan pengobatan sebelumnya, trauma, pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan, anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan jiwa, riwayat kejang,
riwayat penggunaan NAPZA, riwayat suicide, riwayat mendapatkan/melakukan kekerasan
seksual

Menerima pasien korban pasung tapi tidak dirantai , pasien hanya di masukkan di dalam kamar
saja alasan pasien di masukkan dalam kamar karena takut lari, pasien jika dilepaskan keluyuran
dan melempari mobil2, jika ada sepeda yang tidak dipakai pasien menaikinya. pasien dirumah
tampak umik2 bicara sendiri tapi saat i i ditanya pasien tidak mau menjawab hanya diam saja
tidak mau memandang kerah pemeriksa pasien jika diajak bicara dirumah jawaban selalu
melantur makan minum mau, mandi malas.Riwayat kejang (-), napza (-), herediter (-), sucide
(-)

Masalah Keperawatan

RPK

GSP: Halusinasi Pendengaran

KEADAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
GCS : 456 Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Respirasi : 18x/menit Suhu
aksiler : 36,6° C

Pengkajian
Nyeri
Nyeri : Tidak Ada
Intervensi:
-

Keluhan Fisik -
Kelainan / tanda-tanda fisik
-
khusus
Status eliminasi -
Riwayat Haid -

Masalah Keperawatan -

IDENTIFIKASI RESIKO

SKOR

Umur < 50 thn (8) 8

Status mental sadar penuh/orientasi baik (4) 4
Risiko jatuh Eliminasi independen, kontrol baik (8) 8
(Edmonson’s Medikasi tidak menggunakan obat (10) 10
Scale) Diagnosis gangguan afektif bipolar/skizoafektif (10) 10
Ket:
Risiko Jatuh Ambulasi/ independen/stabil/immobile (7) 7
(+) Skor > 90 Keseimbangan

Total skor : Nutrisi tidak ada masalah dalam makan/minum (0) 0

I. 67
ada laporan tentang gangguan tidur dari pasien,
Gangguan tidur 12
keluarga, atau staf (12)

Kesimpulan
risiko jatuh:

Riwayat jatuh 8
TIDAK ADA
RISIKO

Kondisi fisik baik (4) 4

Risiko sadar (4) 4

dekubitus Kondisi mental
(Norton’s
 Aktifitas bergerak bebas (4) 4

Mobilitas penuh (4) 4

Scale)

Total skor : Inkontinensia tidak ada (4) 4

II. 20

Skor <14

nilai bobot

Risiko tidak ada (0) 0 0

melakukan Agresi verbal X1
kekerasan
(Modified
Overt membanting pintu, merobek pakaian, 1 2
Agression Agresi kencing di lantai (1)
Scale) terhadap X2
properti

Total skor : tidak ada (0) 0 0

Agresi
III. 2 terhadap diri X3
sendiri

tidak ada (0) 0 0

Agresi fisik X4

- kebingungan / diorientasi
Risiko Lari

0-1 : risiko
rendah
2 : risiko
sedang
> 3 : risiko
tinggi

Kesimpulan :

RISIKO
LARI
RENDAH

SKOR

Risiko ya (1) 1
Bunuh Diri S-ex : laki-laki
(SAD
PERSONS)
A-ge : kurang
Total skor : dari 19 tahun
atau lebih dari
IV. 2 45 tahun
ya (1) 1
D-epression :
0 : tidak ada pasien MRS
1-2 : rendah dengan depresi
3-6: sedang atau penurunan
7-10: tinggi konsentrasi,
gangguan tidur,
Kesimpulan gangguan pola
: makan,
dan/atau
RENDAH gangguan
libido

P-revious
suicide : ada
riwayat
percobaan
bunuh diri atau
perawatan
psikiatri

E-xcessive
alcohol :
ketergantungan
alkohol atau
pemakai
narkoba

R-ational
thinking loss :
kehilangan
pikiran
rasional:
psikosis,
organic brain
syndrome

S-eparated :
bercerai atau
janda

O-rganized
plan :
menunjukkan
rencana bunuh
diri yang
terorganisasi
atau niat yang
serius

N-o social
support : tidak
ada pendukung

S-ickness :
menderita
penyakit kronis

TB 169 cm BB 73 kg BMI/IMT 25.56

VARIABEL & SKOR

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan /

tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
tidak (0)
Ya, ada penurunan BB sebanyak:

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu

makan/kesulitan menerima makanan?
tidak (0)
Masalah
-
keperawatan

Psikososial (Jelaskan / gambarkan susunan keluarga )

Genogram
Apakah pasien sudah menikah? Tidak Berapa jumlah saudara? Sebutkan jenis
Apakah bercerai? Tidak kelamin sesuai urutan : Laki2 atau
perempuan : $, laki,laki,laki,laki(px)
Pasangan meninggal? Tidak
Diantara saudara2 tersebut, adakah yang
Apakah ayah masih hidup? Tidak
mengalami gangguan jiwa? Tidak
Apakah Ibu masih hidup? Tidak
Apakah mempunyai anak? Tidak
Apakah orangtua bercerai? Tidak Berapa? Urutan Anak Laki dan Perempuan!
Orang tua ada yang gangguan jiwa? Tidak Adakah yang mengalami gangguan jiwa? -
Apakah ayah/Ibu ada yang sakit bersifat Pasien tinggal bersama (jelaskan) : Kakak no 2
keturunan? Jelaskan : Secara emosional, Pasien paling dekat kepada
Apakah kakek dari ayah ada yang gangguan (jelaskan) : Kakak
jiwa? Tidak Pengambil keputusan dalam keluarga
Apakah nenek dari ayah ada yang gangguan (jelaskan) : Kakak no 2
jiwa? Tidak Hal lain yang perlu dijelaskan (jelaskan): -
Apakah kakek/nenek dari ayah ada yang sakit
bersifat keturunan? Jelaskan :
Apakah kakek dari ibu ada yang gangguan
jiwa? Tidak
Apakah nenek dari ibu ada yang gangguan
jiwa? Tidak
Apakah kakek/nenek dari ibu ada yang sakit
bersifat keturunan? Jelaskan :
Konsep Diri
Gambara Ideal
- -
n diri diri
Indentitas Harga
- -
diri diri
Peran -
Hubungan Sosial Klien tidak pernah keluar rumah karena dikurung
Spiritual Klien tidak pernah menjalankan ibadah
Masalah
-
keperawatan

STATUS MENTAL
Penampilan Tidak rapi, baju berlapis, dan kotor
Pembicaraan Melantur
Aktivitas motorik Meningkat
Suasana perasaan
Afek datar, emosi labil
(afek & emosi)
Interaksi Kooperatif
Persepsi Klien sering melamun dan bicara sendiri
Proses pikir Non realistik
STATUS MENTAL
Tingkat kesadaran Berubah
Memori Terganggu
Konsentrasi &
Mudah beralih
berhitung
Daya tilik diri
(kemampuan
Merasa tidak sakit
menilai
(judgement)

RPK
Masalah
Keperawatan
GSP: Halusinasi Pendengaran

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Jelaskan kemampuan dalam memenuhi / menyediakan diri, kegiatan sehari hari (ADL, Nutrisi,
Tidur), kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan diri sendiri, sistem pendukung
(keluarga, profesional / terapis), kegiatan yang disukai/hobi.

Klien sulit tidur

Makan teratur

Mandi tidak teratur

Masalah keperawatan :

Gangguan pola tidur

MEKANISME KOPING

Ketika ada masalah klien jarang bicara dengan orang lain

Masalah keperawatan :

Koping individu inefektif

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

RPK

GSP: Halusinasi Pendengaran

Koping individu inefektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Domain Domain 5 - Persepsi / Kognitif
Diagnosis Keperawatan 00122 - Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
 Mendengar bisikan
Bicara sendiri
Tertawa sendiri
Daftar Gejala - Batasan Karakteristik
Marah tanpa sebab
Menyendiri
Melamun
Daftar Etiologi - Faktor Resiko Perubahan penerimaan/pengiriman sensori
Mampu mengontrol halusinasi
Daftar Tujuan - Outcome (NOC) Interpretasi terhadap stimulus tepat
Interaksi dengan orang dan lingkungan adekuat
Bina hubungan saling percaya
Terapi psikofarmaka
Daftar Intervensi (NIC)
Manajemen halusinasi
Bantu orientasi realitas (Orang,Tempat, Waktu)
Daftar Implementasi

ID PASIEN Lawang,
Tgl Asesmen : Jumat, 18
September 2018 Jam
09:38:02 WIB

Sulung Budi D.

XIII. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH/ DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 DS: Klien mengatakan saya bercerai dengan suami
saya dan di pisahkan dengan kedua anak saya Berduka disfungsional
DO: Muka tegang, saat ditanya tentang anaknya klien
menjawab pertanyaan dengan ketus.

2 DS: Klien mengatakan saya pernah dihina oleh

lingkugan rumah “orang gila” Harga diri rendah
DO: Muka tegang, intonasi suara keras

3 DS: klien mengatakan “ada apa mbak? Saya tidak

suka banyak bicara”
DO: Selama berinteraksi klien tampak mudah Kerusakan interaksi sosial
tersinggung, kurang kooperatif, tatapan mata tajam,
 terkadang mengulang pertanyaan kembali yang
dinyaakan dan menjawab pertanyaan dengan hati-
hati.
4 DS: Klien mengatakan saya beragama islam, bangga
menjadi manusia, percaya adanya Allah,dan nabi Defisit pemenuhan spiritual
muhammad sebagai Rasulnya
DO: klien mengatakan selama d RSJ tidak pernah
shalat
5 DS: Klien mengalami gangguan ringan, hal ini di
buktikan klien mengatakan kalo saya ingin marah ya Gangguan proses pikir
marah saja. Klien meningkari penyakit yang diderita,
hal ini dibuktikan dengan klien yang mengatakan
bahwa dirinya tidak sakit jiwa

DO: Saat emosi pasien tidak bisa mengontrol

emosinya
6 DS: Klien mengatakan saya tidak mengetahui tetang
Kurang pengetahuan
obat-obatan yang digunakan untuk menyembuhkan
penyakitnya
DO: Klien tampak bingung saat dijelaskan tentang
obat
7 DS: Klien mengatakan selama saya ada masalah klien
tidak pernah bercerita dengan orang lain, saya lebih Koping individu tidak efektif
memilih diam.
DO: Klien tampak menyendiri

8 DS: Klien mengatakan saya sudah cerai dengan

suaminya sejak tahun 2012, saya memiliki 2 orang Koping keluarga tidak efektif
anak dan kedua anak saya tinggal bersama mantan
suami saya.
DO: Keluarga tidak ada yang menjenguk
9 DS: -
DO: ini merupakan MRS yang ke enam Regiment terapeutik

XIV. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Berduka disfungsional

2. Harga diri rendah

3. Kerusakan interaksi sosial

4. Defisit pemenuhan spiritual

5. Gangguan proses pikir

6. Kurang pengetahuan

7. Koping individu inefektif

8. Koping keluarga inefektif

9. Regiment terapeutik

II. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri
sendiri, orang lain dan
lingkungan
Kerusakan interaksi
PK sosial
Gangguan proses
HDR pikir

Koping keluarga
III. Koping individu Kurangnya
inefektif inefektif pengetahuan
Berduka
disfunfsional
IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perilaku kekerasan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
KLIEN DENGAN REIKO PERILAKU KEKERASAN
Tangga Diagnosa Perncanaan Rencana tindakan
l keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi keperawatan
n
Resiko TUM
perilaku Klien dapat
kekerasan mnegontrol
perilaku
kekerasannya Setelah 1 x 1. Bina hubungan saling
pertemuan klien percaya dengan
a. Beri salam tiap
TUK 1 menunjukkan tanda- berinteraksi
Klien dapat tanda percaya pada b. Perkenalkan nama,
membina perawat nama panggilan
hubungan saling a. Wajah cerah, perwaat dan tujuan
percaya tersenyum perawat
b. Mau berkenalan berinteraksi
c. Ada kontak mata c. Tanyakan dan
d. Bersedia panggil nama
menceritakan kesukaan klien
perasaan d. Ciptakan
lingkungan yang
tenang
e. Tunjukan sikap
empati, jujur
menepati janji
setiap kali
berinteraksi
f. Buat kontak
interaksi yang
jelas
g. Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi
klien
h. Bantu klien untuk
mengungkapkan
perasaan jengkel
i. Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan
perasaan klien
Tangga Diagnosa Perncanaan Rencana tindakan
l keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi keperawatan
n
Resiko TUK 2 Setelah 1 x 2. Bantu klien
perilaku Klien dapat pertemuan klien mengungkapkan
perasaan marahnya:
kekerasan mengidentifikasi menceritakan a. Beri kesempatan
penyebab prilaku penyebab perilaku pada klien untuk
kekerasan yang kekerasan yang menceritakan
dilakukannya dilakukannya: penyebab rasa
a. Menceritakan kesal atau
penyebab persaan jenkelnya
jengkel/ kesal baik b. Dengarkan tanpa
dari diri sendiri menyela atau
maupun lingkungan memberi penilaian
setiap ungkapan
perasaan klien
Resiko TUK 3 Setelah 1 x 3.1 Anjurkan klien
perilaku Klien dapat pertemuan klien mengungkapkan yang
dialami dan dirasakan
kekerasan mengidentifikasi menceritakan tanda- saat jengkel/ kesal
tanda-tanda tanda saat terjadi 3.2 Bantu klien
perilaku perilaku kekerasan
 kekerasan a. Tanda fisik: mata mengungkapkan tanda-
merah, tangan tanda perilaku kekersan
mengepal, yang dialaminya:
ekspresi tegang, a. Motivasi klien
dan lain-lain menceritakan
b. Tanda kondisi fisik
emosional (tanda” fisik)
Perasan marah, b. Motivasi klien
jengkel bicara menceritakan
kasar kondisi emosinya
c. Tanda sosial (tanda fisik) saat
Bermusuhan terjadi perilaku
yang dialami kekerasan
saat terjadi c. Motivasi klien
perilaku menceritakan
kekerasa kondisi hubungan
dengan orang lain
(tanda-tanda
sosial) saat terjadi
perilaku
kekerasaan
3.3 Observasi tanda-tanda
perilaku kekerasan
pada klien
3.4 Simpulkan bersama
klien tanda-tanda
jengkel/ kesal yang
dialami klien
Tangga Diagnosa Perncanaan Rencana tindakan
l keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi keperawatan
n
Resiko TUK 4 Setelah 1 x 4 Diskusikan dengan klien
perilaku Klien dapat pertemuan klien perilaku kekerasan yang
dilakukan selama ini
kekerasan mengidentifikasi menjelaskan : a. Motivasi klien
prilaku kekerasan a. Ekspresi menceritakan jenis-
yang pernah kemarahan yang jenis tindak kekersan
selama ini telah
dilakukannya dilakukannya
yang selama ini pernah
dilakukannya
b. Perasaanya saat b. Motivasi klien
melakukan menceritakan persaan
kekerasan klien setelah tindak
c. Efektifitas cara kekerasan tersebut
yang dipakai terjadi
dalam c. Diskusiskan apakah
menyelesaikan dengan tindak
masalah kekerasan yang
dilakukannya masalah
yang dialami teratasi
Resiko TUK 5 Setelah 1 x 5.1 Diskusikan dengan
perilaku Klien dapat pertemuan klien klien akibat negatif
(kerugian) cara yang
kekerasan mengidentifikasi menjelaskan akibat dilakukan pada
akibat perilaku perilaku kekerasan a. Diri sendiri
kekerasan yang dilakukannya. b. Orang lain/
a. Diri sendiri: keluarga
luka, dijauhi c. lingkungan
teman dll 5.2 Bersama klien
b. Orang lain/ menyimpulkan akibat
keluarga: luka, cara yang digunakan
tersinggung, klien
ketakutan dll 5.3 Tanyakan pada klien “
c. Lingkungan: apakah ia ingin
barang/ benda mempelajari cara baru
rusak dll yang sehat” untuk
mengontrol rasa
marah/ jengkel
Tangga Diagnosa Perncanaan Rencana tindakan
l keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi keperawatan
n
Resiko TUK 6 Setelah 1 x 6.1 diskusikan dengan
perilaku Klien dapat pertemuan klien klien:
kekerasan mengidentifikasi dapat: a. apakah klien mau
cara konstruktif a. Menjelaskan mempelajari cara baru
dalam cara yang sehat mengungkapkan
mengungkapkan
mengungkapkan marah (cara
marah yang sehat
kemarahan fisik, verbal, b. jelaskan berbagai
sosial, spiritual) alternatif pilihan untuk
b. Mempraktikan mengungkapkan
cara marah yang marah selain perilaku
sehat secara
fisik, verbal,
kekerasan yang
sosial, spiritual. diketahui klien
c. jelaskan cara –cara
sehat untuk
mengungkapkan
marah :
1) cara fisik : tarik
nafas dalam jika
sedang kesal, pukul
bantal atau kasur,
olahraga, melakukan
aktifitas.
2) verbal
mengungkapkan
bahwa dirinya sedang
kesal kepada orang
lain
3) sosial latihan asertif
dalam kelompok cara
marah yang sehat.
4) spiritual :
sembayang ( doa,
dzikir, meditasi dsb
sesuai keyakinan
agama masing-masing)
Resiko TUK 7 Setelah 1 x 7.1 Diskusikan cara yang
perilaku Klien dapat pertemuan klien mungkin dipilih dan
anjurkan klien memilih
kekerasan mendemonstrasik memperagakan cara cara yang mungkin
an cara mengontrol perilaku untuk mengungkapkan
mengontrol kekerasan cara : kemarahan
prilaku kekerasan a. Fisik 7.2 Latih klien
b. Verbal memperagakan cara
c. Sosial yang dipilih :
d. spiritual a. Peragakan cara
memperagakan
cara yang dipilih
b. Jelaskan manfaat
cara tsb
c. Anjurkan klien
menirukan
peragaan yang
sudah dilakukan
 d. Beri penguatan
pada klien
perbaiki cara yang
masih belum
sempurna.

7.3 Anjurkan klien

menggunakan cara
yang sudah dilatih saat
marah atau jengkel
7.4 Susun jadwal untuk
melakukan cara yang
telah dipelajari
7.5 Berikan pujian jika
klien mampu
melakukan cara yang
sehat

CATATAN PERKEMBANGAN DAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn S DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI RUANG GARUDA RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

Nama pasien : Tn S
Jenis Kelamin : Laki Laki

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Px : Tn “S”
No RM : 125648

Ruang : Garuda

No. Tanggal Implementasi Evaluasi

SP 1
1) Identifikasi penyebab PK
2) Identifikasi tanda dan
gejala PK
3) Identifikasi PK yang
dilakukan
4) Identifikasi akibat PK
5) Ajarkan cara mengontrol
PK
6) Bantu pasien
mempraktekkan latihan
cara mengontrol fisik I
7) Anjurkan pasien
memasukkan dalam
kegiatan harian
S:
“Saya pingin marah
pak.kalau saya ingat di
rumah.”
O:
- Kontak mata (-)
- mata merah
- Tangan mengepal
- Verbal intonasi tinggi
- Ekspresi tegang
A:
- Px belum mampu
mengidentifikasi
penyebab PK
- Px belum mampu
mengidentifikasi tanda
gejala PK
- Px belum mampu
mengidentifikasi akibat
PK

P:
- Bantu px Penyebvab PK
- Bantu px
mengidentifikasi tanda
gejala PK

SP II :
1) Evaluasi jadwal kegiatan S : “saya bisa mengerti
harian pasien kenapa saya
2) Latih pasien mengontrol marah , ,dan cara
PK dengan cara fisik II mngontrol jika saya
3) Anjurkan pasien merasa marah selama
memasukkan dalam di sisni
jadwal kegiatan harian O : - Kontak mata (+)
- Px mampu
menjawab
dengan baik

A : - Px mampu
mengontrol penyebab
 PK
P : Lanjutkan SP 3

SP III :
1) Evaluasi jadwal kegiatan
harian pasien S : “saya kalau marah
2) Latih pasien mengontrol nanti akan bilang
PK dengan cara verbal perawat yang jaga,,”
3) Anjurkan pasien O: - Kontak mata (+)
memasukkan dalam jadwal - Px mampu
kegiatan harian menjawab
dengan baik

A: - Px mampu
mengontrol perilaku
kekerasan
P: - Bantu untuk
memberikan kesempatan
kepada pasien
mempraktekkan cara
mengontrol PK dengan
cara verbal

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KEPERAWATAN

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Pertemuan : I
Hari/tanggal : 18 Sep 2018
Nama Klien : Tn S
Ruangan : Garuda

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
S : Klien mengatakan dirinya marah dan kesal bila ada orang melihat ke arahnya dan
berbisik-bisik di depannya
O : Klien tambu berapi-api saat berinteraksi dengan perawat, intonasi bicara keras.
 2. Diagnosa Keperawatan : Perilaku Kekerasan
3. Tujuan Keperawatan :
1). Membina hubungan saling percaya
2). Mengidentifikasi penyebab marah
4. Tindakan Keperawatan
- Bina hubungan saling percaya dengan teknik komunikasi terapeutik.
- SP 1 :
8) Identifikasi penyebab PK
9) Identifikasi tanda dan gejala PK
10) Identifikasi PK yang dilakukan
11) Identifikasi akibat PK
12) Ajarkan cara mengontrol PK
13) Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik I
14) Anjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik :
“ Assalamu Alaikum, nama saya sulung, saya mahasiswa Stikes majapahit
yang akan merawat bapak selama seminggu mulai jam 7.30 s/d 14.00 setiap hari,
namanya siapa pak ?, senang dipanggil apa ?
b. Evaluasi/validasi :
“Bagaimana perasaan ibu hari ini ?apa bapak sudah mandi ?
c. Kontrak
Topik : “bagaimana kalau kita bincang-bincang tentang hal-hal yang menyebabkan
bapak marah”
Tempat : mau dimana kita bercakap-cakap ? bagaimana kalau ruangan perawat ?
Waktu : Mau berapa lama pak ? bagaimana kalau 10 menit ?

2. Fase Kerja
1) Apakah ada yang membuat bapak kesal ?
2) Apakah sebelumnya bapak pernah marah ?
3) Apa yang menyebabkan ibumarah ?abuahsama dengan yang sekarang ?
4) Jika sedang marah apa yang bapak lakukan?
5) Apa yang bapak rasakan setelah bapak marah-marah? Apa yang terjadi setelah bapak
marah-marah?
.Fase Terminasi
a. Evaluasi Subyektif
“ Bagaimana perasaan bapak … setelah kita berbincang-bincang ?
b. Evaluasi Obyektif
“ Coba sebutkan 3 penyebab bapak … marah-marah !
c. Rencana Tindak lanjut
“ Baiklah, waktu kita sudah habis, nanti bapak ….coba lagi mengingat penyebab marah
yang belum kita bicarakan.
d. Kontrak
 Topik : Nanti akan kita bicarakan perasaan bapak pada saat marah dan cara
marah yang biasa ibu lakukan.
 Tempat : mau dimana kita diskusi ? bagaimana kalau di ruang tamu ? mau bapak
ya?
 Waktu : kira-kira 30 menit lagi dari sekarang, Ass. Alaikum Wr.Wb, Sampai
nanti.
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KEPERAWATAN
PERILAKU KEKERASAN

Pertemuan : II
Hari/tanggal : 19 Sep 2018
Nama Klien : Tn S
Ruangan : Garuda

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
S : Klien mengatakan dirinya masih marah dan kesal bila ada orang melihat ke arahnya
dan berbisik-bisik di depannya
 O : Klien tampak berapi-api saat berinteraksi dengan perawat, intonasi bicara keras.
2. Diagnosa Keperawatan
Perilaku Kekerasan
3. TUK (Tujuan Khusus)
1) Mengevaluasi jadwal harian klien
2) Mengajarkan cara mengontrol marah
4. Tindakan Keperawatan
- Pertahankan hubungan saling percaya dengan klien
- SP II :
4) Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
5) Latih pasien mengontrol PK
6) Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik :“ Assalamu Alaikum,
b. Evaluasi/validasi :“Bagaimana perasaan bapak saat ini ?Apakah masih ada penyebab
kemarahan lain yang bapak bisa ingat ?
c. Kontrak
 Topik :“Baiklah kita akan mempelajari cara mengontrol marah“
 Tempat :“mau dimana kita bercakap-cakap ? bagaimana kalau ruangan tamu?”
 Waktu : “Mau berapa lama bapak ?bagaimana kalau 15 menit ?”

2. Fase Kerja
1) Bagaimana keadaan bapak hari ini? Apaibu masih marah-marah?

2) Hari ini saya akan mengajarkan cara mengontrol marah bapak, apa ibu bersedia?
3) Mari kita mulai sekarang bapak.
4) Bagaimana bapak, apaibu bersedia mempraktikkannya? Bagaimana bapak, bapak
bersedia mempraktekkan cara ini bila rasa marah bapak muncul?
5) Baiklah mari kita masukkan ke dalam kegiatan harian bapak

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subyektif :“ bagaimana perasaan bapak … setelah kita berbincang-
bincang ?”
b. Evaluasi Obyektif : “Apa saja tadi yang telah kita bicarakan ? Benar, bagaimana
cara mengontrol marah yang saya ajarkan tadi??ya betul, lagi…..lagi….oke.”
c. Rencana Tindak lanjut :
“ Baiklah, sudah banyak yang telah kita bicarakan, nanti Coba Praktikkan kedua
cara yang telah kita pelajari jika rasa marah bapak muncul.”
d. Kontrak
Waktu : Besok kita ketemu lagi, jam 09.00, bagaimana bapak ?
Tempat : Bagaimana kalau disini lagi?
Topik : Besok kita latihancara marah yang baik dan sehat yang lainnya, sampai
besok.
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KEPERAWATAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Pertemuan : III
Hari/tanggal : 20 Sep 2018
Nama Klien : Tn S
Ruangan : Garuda

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
S : Klien mengatakan “hari ini saya biasa saja”
O : Klien kooperatif,
2. Diagnosa Keperawatan
 Perilaku Kekerasan
3. TUK (Tujuan Khusus)
1) Mengevaluasi jadwal harian klien
2) Mengajarkan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara verbal
4. Tindakan Keperawatan
- Pertahankan hubungan saling percaya dengan klien
- SP III :
4) Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
5) Latih pasien mengontrol PK dengan cara verbal
6) Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik : “ Assalamu Alaikum, bapak kita bertemu lagi kali ini.”
b. Evaluasi/validasi : “Bagaimana perasaan bapak saat ini ?
c. Kontrak
 Topik :“Hari ini kita akan mempelajari cara mengontrol marah dengan cara
verbal.“
 Tempat : “Sesuai perjanjian kemarin, kita bercakap-kap di tempat yang sama
seperti kemarin y bapak.”
 Waktu : “Mau berapa lama bapak ?bagaimana kalau 15 menit ?”

4. Fase Kerja
1) Bagaimana keadaan bapak hari ini? Apaibusudah bisa mengontrol marah bapak?
2) Apakah cara mengontrol marah yang kita praktikkan bersama sudah ibu terapkan
ketika bapak marah?
3) Bagus bapak sudah menerapkan cara itu, bagaimana marah-marah bapak setelah
mempraktikkan cara itu?
4) Hari ini saya akan mengajarkan cara mengontrol marah yang lain bapak, apa bapak
bersedia?
5) Mari kita mulai sekarang bapak.
6) Bagaimana bapak, mudahkan caranya?apaibu bersedia mempraktikkannya? Coba
bapak praktikkan sekarang.
7) Nahhh.. sekarang kita sudah mempunyai 2 cara untuk mengontrol marah bapak, ayo
kita praktekkan mulai dari cara yang pertama hingga yang ke 2
8) Bagaimana bapak, bapak bersedia mempraktekkan kedua cara ini bila rasa marah
bapak muncul?
9) Baiklah mari kita masukkan ke dalam kegiatan harian bapak

5. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subyektif :“ bagaimana perasaan bapak … setelah kita berbincang-
bincang ?”
b. Evaluasi Obyektif : “Apa saja tadi yang telah kita bicarakan ? Coba bapak sebutkan
cara mengontrol marah yang sudah kita pelajari.”
c. Rencana Tindak lanjut :
“ Baiklah, sudah banyak yang telah kita bicarakan.Coba Praktikkan kedua cara yang
telah kita pelajari jika rasa marah bapak muncul.”
d. Kontrak
 Waktu : Besok kita ketemu lagi, jam 10.00, bagaimana bapak ?
 Tempat : Bagaimana kalau diteras depan?
 Topik : Besok kita latihancarayang lainnya lagi, sampai besok.