FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

Nama : Irine Damayanti Tanda Tangan

Nim : 112016230
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Yvonne Marthina, Sp.A.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. Hanif Zain Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggaI lahir : Jakarta, 16 April 2008 Umur : 9 tahun
Suku bangsa : Jawa Agama : Islam
Pendidikan : SD Alamat : Jl. Kampung Baru RT.005 RW.003
No. 10 Kebon Jeruk
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien dan Autoanamnesis. Tanggal: 7 April
2017. Jam: 09.45

Keluhan utama:
Timbul bintil-bintil berisi air sejak 2 hari SMRS.

1
Riwayat Penyakit Sekarang:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mulai muncul bintil-bintil berisi air sejak 2
hari SMRS. Pasien juga mengalami demam. Demam terjadi sepanjang hari. Ibu pasien
sempat mengukur suhu pasien saat demam. Suhu pasien saat demam mencapai 38,2 0 C.
Selain itu juga terdapat nyeri kepala dan pasien terlihat lemas. Bintil-bintil berisi air
tersebut pertama kali timbul pada badan pasien lalu menyebar ke daerah tangan dan kaki.
Bintil-bintil yang timbul juga disertai rasa gatal. Keluhan tetap sama hingga 1 hari
SMRS., mual dan muntah disangkal. Pasien belum melakukan pengobatan. Saat ditanya
ibu pasien mengaku bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami seperti ini namun
terdapat teman sekolah anaknya tersebut yang mengalami gejala serupa. Pasien sudah 5
hari bermain bersama temannya yang mempunyai gejala serupa.
Riwayat imunisasi pasien lengkap. Ada riwayat hipertensi dari nenek pihak ibu
pasien dan DM dari ayah pasien. Pasien memiliki riwayat social personal yang cukup
baik. Dirumah tempat tinggal pasien ada WC dan dapur sendiri. Cahaya matahari cukup
masuk kedalam rumah. Ventilasi dirumah cukup baik. Sumber air bersih pasien dan
keluarga berasal dari PAM.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah bersalin (+) RS Bersalin

Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun
(-) Lain-lain
Kebersihan : Pasien dilahirkan dengan bantuan dokter dan rumah sakit
sehingga higenitas dan sterilitas terjaga dengan baik
Pasien lahir : Normal pervaginam, cukup bulan
Berat badan lahir : 3,1 kg
Panjang badan lahir : 46 cm
Komplikasi saat kelahiran : Tidak ada

Riwayat Imunisasi

(+) BCG, 1 kali (2 bulan) (+) Campak, 1 kali (9 bulan)

(+) DPT, 3 kalI (2 bulan, 4 bulan, 6 bulan)

(+) Polio, 3 kali (2 bulan, 4 bulan, 6 bulan)

2
(+) Hep B, 3 kali (0 bulan, 1 bulan, 6 bulan)

Kesimpulan: Imunisasi dasar sudah lengkap.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI sampai usia 9 bulan. Susu formula sampai sekarang

Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : Baik
Variasi : Bervariasi (nasi, ikan, sayuran)
Jumlah : Cukup
Frekuensi : 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Motorik Kasar Bicara
Mengangkat kepala : 2 bulan Mengoceh : 3 bulan
Miring : 3 bulan Menyebutkan Papa dan Mama: 8 bulan
Tengkurap : 4 bulan Menghitung : 5 tahun
Duduk : 6 bulan
Berdiri 1 kaki 6 detik : 5 tahun
Motorik Halus Sosial
Memegang benda : 4 bulan Mengenal orang lain : 3 bulan
Memindah benda : 6 bulan Bermain tepuk tangan : 5 bulan
Menggambar : 4 tahun Gosok gigi tanpa bantuan : 3,5 tahun
Kesan : riwayat perkembangan sesuai dengan usia

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(+) Diare akut pada usia 4 tahun, dirawat dirumah sakit selama 5 hari
(-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK

3
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi
Lain-lain : (+) Influenza pada usia 6 tahun, tidak dirawat

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - -
Asma - -
Tuberkulosis - -
Hipertensi Nenek dari Ibu
Diabetes - Ayah pasien
Kejang Demam - -
Epilepsy - -

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Laki-laki

Perempuan

Orang sakit

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal dengan keluarganya yang terdiri dari ayah, ibu, kakak, dan adik dalam 1
rumah di perumahan daerah kebon jeruk. Rumah pasien tidak terlalu besar tetapi cukup
bersih. Makanan sehari-hari juga bersih karena selalu dimasak sendiri oleh ibu pasien.
Sekolah pasien terletak tidak jauh dari rumah pasien. Keluarga pasien yang tinggal dalam
satu rumah tidak ada yang merokok.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan

4
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(+) Demam (+) bintil-bintil/vesikel

Kepala

(-) Trauma (+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Merah (-) Nyeri

(-) Sekret (-) Kuning/ikterus

(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung

(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Epistaksis

(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

5
Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi

(-) Batuk (-) Batuk darah

(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Mual (-) Muntah

(-) Diare (-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 31 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 33 kg, Desember 2016

6
 Berat badan sekarang {Kg) : 31 kg (+) Tetap (-) Turun ( ) Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis

Tanda-tanda vital: T = 38,00 C RR = 20x/menit HR = 75x/menit

BP = 120/70 mmHg

Antropometrik: TB = 125 cm BB = 31 kg

Lingkar kepala = Tidak diukur Lingkar lengan = Tidak diukur

Interpretasi hasil : Normal (Gizi baik)

Kulit:

Warna kulit sawo matang bertipe 3-4, tekstur baik, lembab, terdapat vesikel berisi
cairan bening yang terdistribusi merata di bagian badan, wajah, tangan kanan, tangan kiri,
kaki kanan dan kaki kiri.

Kepala:
Normocephali, simetris
Mata:
Mata tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung
Telinga:
Tidak terdapat fistula preaurikular dan retroaurikular, liang telinga lapang, terdapat
serumen
Hidung:
Tidak terdapat deviasi septum, tidak terdapat lendir, lubang hidung lapang, pada
kavum nasi tidak terdapat benjolan
Tenggorokan:
Uvula tepat di tengah, tonsil T1-T1, tidak terdapat kemerahan dan lendir, lidah tidak
kotor
Leher:
Kelenjar getah bening tidak membesar, tidak ada benjolan
Thoraks:

7
Paru-paru:
Inspeksi : Thoraks simetris baik dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak terdapat
lesi, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat retraksi sela iga, tipe pernapasan
abdominotorakal.
Palpasi : Tidak terdapat retraksi sela iga, tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus
simetris tidak memanjang dan memendek.
Perkusi : Suara perkusi normal yaitu sonor, tidak terdapat nyeri saat perkusi
Auskultasi : Normal yaitu vesikuler, tidak terdapat ronki dan wheezing
Jantung:
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra ics 4
Auskultasi : S1-S2 reguler, tidak terdapat murmur, tidak terdapat gallop
Abdomen:
Inspeksi : Perut datar, simetris, terdapat lesi vesikel, tidak terdapat bekas operasi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium, tidak teraba massa
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Perkusi : Suara timpani diseluruh abdomen
Auskultasi : Bising usus normal
Alat kelamin (atas indikasi)
Pria Penis : Tidak diperiksa
Skrotum : Tidak diperiksa
Testis : Tidak diperiksa
Wanita Fluor albus / darah : Tidak diperiksa
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: Normotonus
Massa: Normal
Sendi: Normal
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +

Edema : _ _ Sianosis : _ _
_ _ _ _

8
Pemeriksaan Neurologis (Jika Diperlukan)
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E6 M5 V4)
Delirium :-
Orientasi tempat, waktu, orang : Tidak diperiksa
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada

Rangsang Meningeal : Tidak dilakukan

Saraf Otak I : Tidak dilakukan
Saraf Otak II : Tidak dilakukan
Saraf Otak III : Tidak dilakukan
Saraf Otak IV : Tidak dilakukan
Saraf Otak V : Tidak dilakukan
Saraf Otak VI : Tidak dilakukan
Saraf Otak VII : Tidak dilakukan
Saraf Otak VIII : Tidak dilakukan
Saraf Otak IX : Tidak dilakukan
Saraf Otak X : Tidak dilakukan
Saraf Otak XI : Tidak dilakukan
Saraf Otak XII : Tidak dilakukan
Uji Koordinasi : Tidak dilakukan
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Bisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Trisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Patella Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Achiles Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks Patologis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks Primitif Tidak diperiksa Tidak diperiksa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,0 mg/dL 13,5-17,5
Leukosit 11.000 /uL 5000-10.900
Hematokrit 42,3 % 41-53

9
Trombosit 290.000 /uL 150.000-450.000

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Pasien anak laki-laki timbul bintil-bintil berisi air sejak 2 hari SMRS. Saat timbul bintil pada
badan juga disertai demam ringan. Nyeri kepala (+), Malaise (+). Tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan yang sama namun terdapat teman sekolah yang mengalami gejala serupa.
Pemeriksaan fisik yang didapat adalah tekanan darah pasien 120/70 mmHg, suhu pasien
38,00C, denyut nadi pasien 75 kali per menit, serta pernapasan pasien 20 kali per menit. Pada
pemeriksaan fisik kulit didapatkan vesike berisi cairan bening yang terdistribusi secara
merata di badan, wajah, tangan kanan, tangan kiri, kaki kanan, dan kaki kiri. Pemeriksaan
penunjang yang dilakukan untuk membantu menegakan diagnosis adalah darah rutin. Hasil
dari pemeriksaan darah rutin yaitu hemoglobin 14,0 mg/dL, hematokrit 42,3%, leukosit
11.000/uL, dan trombosit 290.000/uL.

DIAGNOSIS KERJA :
Varicella (cacar air)
Dasar diagnosis :
Didapatkan dari gejala klinis timbul bintil-bintil berisi air di daerah badan, tangan, dan kaki.
Timbulnya bintil juga disertai demam ringan serta keluhan nyeri kepala dan lemas. Pada hasil
pemeriksaan fisik kulit ditemukan bintil berbentuk vesikel berisi cairan yang terdistribusi
merata pada badan, wajah, kedua tangan dan kedua tungkai.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
Impetigo Vesiko-Bulosa (cacar monyet)
Dasar diagnosis :
Didapatkan dari gejala klinis timbul bintil-bintil berisi air di badan. Pada hasil pemeriksaan
fisik kulit ditemukan bintil berbentuk vesikel berisi cairan yang terdistribusi merata.
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
1. Paracetamol tablet 3 x 100 mg .peroral setelah makan. (10mg/kgBB/hari)
2. Loratadin tablet 1 x 10mg. peroral setelah makan.
3. Bedak salisilat

10
 4. Kalium pemanganant 1:5000. Pemakaian obat 2 kali sehari saat mandi. Setiap mandi
tuangkan sedikit bubuk kalium pemanganant pada air hangat yang akan dipakai
pasien untuk mandi)
Non-medika mentosa
1. Tirah baring
2. Perbanyak asupan makan makanan yang bergizi

Edukasi
Memberitahu ibu pasien agar menjaga kebersihan anaknya. Sebisa mungkin pasien dilarang
menggaruk bila gatal untuk menghindari pecahnya vesikel. Mengawasi anak agar tidak
bermain diluar kurang lebih sekitar 5 hari untuk menghindari penularan penyakitnya.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Tidak ada rencana pemeriksaan lanjutan

PROGNOSIS :
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

11