BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal Masuk Rumah Sakit : . 2017 (jam .WIT)
Tanggal Pengkajian : . 2017 (jam .WIT)
No. Registrasi :
Ruangan / Bangsal :
Diagnosa Medis :
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Umur / Tanggal lahir :
Status perkawinan :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Pendapatan :
Alamat :

b. Identitas Penanggung
Nama :
Jenis kelamin :
Umur / Tanggal lahir :
Status perkawinan :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Pendapatan :
Alamat :

1
 Hubungan dengan pasien :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama waktu masuk rumah sakit:

b. Keluhan utama pada saat dikaji:




c. Keluhan yang menyertai:



d. Riwayat kesehatan sekarang:







e. Riwayat kesehatan masa lalu:
1)

2) ..
..
f. Riwayat kesehatan keluarga:
1) ..
2) ..
3) ..
4) ..
5)

2
 g. Riwayat alergi:
1) Makanan ..
2) Obat

3) Lain-lain

h. Genogram keluarga

Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
i. Alat bantu yang digunakan :

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Persepsi sehat/ pola penanganan kesehatan
1) Masalah kesehatan yang menyebabkan pasien datang berobat ke Rumah
Sakit Daerah Umum Jayapura dikarenakan

.
2)
3)

Tabel 3.1 Obat - Obatan Atau Bahan yang Pernah diminum Di Rumah
Nama Dosis/Frekuensi Alasan Dosis terakhir

3
 minum

4) Pasien pernah mendapatkan transfusi darah pada tanggal:

5) Pasien pernah melakukan cuci darah (Hemodialisa) sebanyak

6) Pasien merupakan perokok aktif ataupun pengkonsumsi minuman suplemen.
Masalah :

b. Pola nutrisi metabolisme

Tabel 3.2 Pola Nutrisi
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Nutrisi
Pola
Frekuensi
Nafsu
Pantangan
Porsi
Jenis makanan
Waktu
Keluhan
Cairan dan Elektrolit
Frekuensi
Jenis
Keluhan
1)
2)
3)
Masalah :

c. Pola eliminasi

4
 1) Pasien ..
2) Bising usus pasien .......
3) Vesika urinaria teraba .
Tabel 3,3 Pola Eliminasi
Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Bau
Yang Menyertai
Keluhan
Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Keluhan
Masalah : ....

d. Pola Aktivitas dan Personal Hygiene

1)
2)
3)
4)
Tabel 3.4 Pola Aktivitas Sehari Hari
Personal Hygiene Sebelum sakit Selama sakit
Mandi
Keramas
Gosok gigi
Potong kuku
Kebersihan Kulit
Toileting
Mobilitas Rutin
Makan

5
 Minum
Keluhan
Masalah :

e. Pola istirahat dan tidur

1)
2)
Tabel 3.5 Pola Istirahat Tidur
Pola tidur Sebelum Sakit Selama sakit
Jam tidur siang
Jam tidur malam
Lama tidur siang
Lama tidur malam
Kebiasaan sebelum
tidur
Kesulitan tidur
Penggunaan Obat
Keluhan
Masalah :

f. Pola persepsi kognitif

1) Tingkat kesadaran : Terorientasi (Compos mentis).
2) Kemampuan Bicara :
3) Kemampuan Pengindraan
a) Penglihatan

b) Pendengaran

c) Penciuman

d) Perabaan

e) Pengecapan

6
 4) Tertunda :
a) Pendidikan terakhir :
b) Pekerjaan :
c)
d)
e)
Masalah : ....

g. Pola persepsi diri

1) Citra Tubuh

2) Identitas

3) Peran

4) Ideal Diri

5) Adaptasi

Masalah : ....

h. Pola hubungan dan peran

1) Dengan Orang Terdekat

2) Dalam keluarga

3) Hubungan dengan keluarga

4) Hubungan dengan masyarakat

5) Hubungan dengan pasien lain
..
6) Hubungan dengan tenaga kesehatan

7

Masalah :

i. Pola reproduksi seksual

1)
2)
3)
Masalah : ..

j. Pola ketahanan stress - koping

1) ..
2) ..
3) ..
4) ..
5) ..
Masalah :

k. Pola kepercayaan dan nilai

1) ..
2) ..
3) ..
Masalah :

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Keadaan Umum : .....
2) Kesadaran : .
GCS : Eye : .
Verbal :
Motorik : .
3) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : .mmHg
Nadi :

8
 a) Frekuensi : .x /menit
b) Kekuatan :
c) Reguler / Ireguler
Respirasi :
a) Frekuensi : .x/ menit
b) Kedalaman :
c) Penggunaan otot bantu :
d) Reguler / Ireguler
Suhu Badan : C
4) BB sebelum sakit : .kg
5) BB selama sakit : .kg
6) Tinggi Badan : cm
b. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut dan hygiene kepala :
1)
2)
3)
4)
Palpasi
1)
2)
c. Wajah/ Muka
Inspeksi
1)
2)
3)
4)
Palpasi
1)
2)
d. Mata
Inspeksi

9
 1)
2)
3)
4)
5)
6)
Palpasi
1)
2)
e. Hidung
Inspeksi
1)
2)
3)
4)
5)
Palpasi
1)
2)
f. Mulut
Inspeksi
1) Gigi
a) .
b) .
c)
2) Gusi

3) Lidah

4) Bibir
a)
b)
c)

10
g. Telinga
Inspeksi
1) ..
2) ..
3) ..
Palpasi
1) ...
2) ...
h. Leher
Inspeksi
1) ..
2) ..
3) ..
Palpasi
1) ..
2) ..
i. Thoraks dan Pernafasan
Inspeksi
1) ..
2) ..
3) ..
4) ..
5) ..
6) ..
7) ..
Palpasi
1) ..
2) ..
Perkusi
.....
Auskultasi
1) ..
2) ..

11
j. Jantung
Palpasi
.
Perkusi
1) ..
2) ..
Auskultasi
1) ..
2) ..
3) ..
4) ..
k. Abdomen
Inspeksi
1) ..
2) ..
Auskultasi
Peristaltik usus x/menit.
Palpasi
1) Hepar
2) Lien ..
3) Terdapat nyeri tekan pada ..
Perkusi
Suara abdomen :
l. Genetalia dan Anus
.
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas
1) ..
2) ..
3) ..
4) ..
5) ..
6) ..

12
 7) ..
8) ..
Ekstremitas bawah
1) ..
2) ..
3) ..
4) ..
5) ..
6) ..
7) ..
8) ..
n. Neurologi
1) Nervus I olvactorius (penghidu) :
..
..
2) Nervus II Optikus (penglihatan) :
..
..
3) Nervus III Oculomotoris :
..

..
4) Nervus IV, VI Trocklearis dan Abdusen :
.....
..
5) Nervus V Trigeminus :
..
..
6) Nervus VII Facialis :
............................................................................................................................
.................................................................................
7) Nervus VIII Acusticus :

13
 ..

..
8) Nervus IX Glosofaringeus :
............................................................................................................................
............................................................................
9) Nervus X Vagus :
..

10) Nervus XI Asesori :
............................................................................................................................
................
11) Nervus XII Hipoglosus :
.........................................

..

5. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 3.6 Pemeriksaan Laboratorium Kimia Klinik Tanggal 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

P : 0,62-1,10 mg/ dL
Kreatinin
W: 0,45-0,75 mg/ dL
Ureum 17-39 mg/ dL

BUN 8-18 mg/ Dl

Bilirubin total 0,1-1,0 mg/ dL

Direk 0,0-0,2 mg/ dL

Indirek 0,2-0,8 mg/ dL

Albumin 3,4-4,8 g/ dL
P: 0-35 U/ L
SGOT
W: 0-50 U/ L
P: 0-50 U/ L
SGPT
W: 0-35 U/ L

14
Kalium 4,6-5,3 mmol/L

Chloride 95,7-105,9 mg/ dL

P: 4,4-5,9 ribu/ uL
Eritrosit
W: 3,8-5,2 ribu/ uL
P: 13,2-17,3 gr/dL
Hemoglobin
W: 11,7-15,5 gr/dL
P: 40-52 %
Hematokrit
W: 35-47 %

Tabel 3.7 Pemeriksaan Laboratorium Kimia Klinik Tanggal .. 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

P : 0,62-1,10 mg/ dL
Kreatinin
W: 0,45-0,75 mg/ dL
Ureum 17-39 mg/ dL

Asam Urat 2,0-7,0 mg/ dL

Natrium 130-143 mmol/ L

Kalium 4,6-5,3 mmol/ L

Tabel 3.8 Pemeriksaan Urinalisa Tanggal ................. 2017

Jenis
Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Warna
Berat jenis 1.003-1.030
Reaksi/ pH 4,6 8,5
Protein Taksiran:
+ 0.01-0.05 %
++ 0.05-0.2 %
+++ 0.2-0.5 %
++++ > 0.5 %
Glucosa Sewaktu Taksiran:
+ 0.5-1 %
++ 1-1.5 %
+++ 2-3.5 %
++++ > 3.5 %

15
 Aceton Negatif
Nitrit Negatif
Urobilinogen Positif
Bilirubin Negatif
Sedimen: Taksiran Eritrosit dan Lekosit
- Leukosit + : < 4 Sel/ LPB
- Eritrosit ++ : 5-9 Sel/ LPB
- Silinder +++ : 10-29 LPB
- Epitel ++++ : > 30 Sel/ LPB

6. Penatalaksanaan
Tabel 3.9 Terapi Obat Tanggal . 2017
No Nama obat Dosis Cara pemberian Waktu pemberian
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

16