ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. B DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG ICU RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO

Disusun Oleh

Resita Herliani

P1337420214031

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2017
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. B DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG ICU RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO

I. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : 15 Maret 2017
Pukul : 14.00

Ruang : ICU RST Wijayakusuma Purwokerto

A. Identitas
1. Pasien
Nama : Ny. B
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun I Kalialang, RT 04/II Purbalingga
Tanggal Masuk RS : 12 Maret 2017
No. RM : 301408

Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

2. Penanggungjawab
Nama : Tn. Y
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Kalialang, RT 04/II Purbalingga

Hubungan dengan pasien : Anak

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Tidak ada sekret dan sumbatan jalan nafas
2. Breathing
Pergerakan dinding dada normal, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada pernafasan cuping hidung, RR: 16 x/menit
3. Circulation
 Tidak ada perdarahan, N: 52 x/menit, sclera tidak ikterik, capillary
refill 2 detik, TD: 172/64 mmHg.
4. Disability
Kesadaran sopor, GCS: 4 (E1M2V1), kelemahan pada ekstremitas
atas dan bawah.
5. Exposure

Tidak ada jejas (VE & VL), tidak ada cedera cervical, S: 36,4oC.

C. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan Utama
-
2. Keluhan Tambahan
-
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RST Wijayakusuma Purwokerto pada hari
Minngu, 12 Maret 2017 dengan diantar keluarga karena pasien tidak
sadar. Dari IGD kemudian pasien dirawat di Ruang Abimanyu selama
3 hari. Pada hari Rabu, 15 Maret 2017 pasien mulai dirawat di ruang
ICU dengan tingkat kesadaran sopor, GCS: 4 (E1M2V1), TD: 152/65
mmHg, N: 80 x/menit, MAP: 90, RR: 31 x/menit, saturasi: 99%,
GDS: 83.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien menderita CKD sejak September
2016 dan rutin menjalani HD 2 kali dalam 1 minggu. Pasien juga
beberapa kali di rawat di RS karena GDS turun (hipoglikemik) sejak
tahun 2002.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
 Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal Serumah

: Hubungan darah

Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga pasien tidak ada yang

menderita penyakit menular ataupun penyakit keturunan.

6. Riwayat Alergi

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap

obat atau makanan.

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Tingkat Kesadaran : Sopor (E1 M2 V1)
BB : 45 Kg
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk mesochepal, tidak ada lesi, rambut
berwarana putih dan hitam, lurus.
Palpasi : Tidak ada luka maupun lesi
b. Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
c. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris, tidak ada serumen
d. Hidung
Inspeksi : Tidak ada sekret, terpasang oksigen sungkup
e. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi ada karang gigi
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat luka
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
g. Dada
Inspeksi : Tidak terdapat retraksi dada
Palpasi : Gerakan dinding dada sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan
 h. Jantung
Inspeksi :-
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Terdengar bunyi gallop
i. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : tidak terdapat asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU 8 kali/menit
j. Genetalia
Inspeksi : Terpasang kateter dengan urine 10 cc
k. Ekstremitas

Inspeksi : terdapat edema di pergelangan tangan dan jari-jari

tangan kanan dan kiri, terpasang infus di kaki kanan.

8. Pengkajian Sistem
a. Pola Persepsi dan Manajemen terhadap Kesehatan
Pasien saat ini dirawat di ICU pasien dalam keadaan sedang,
kesadaran sopor. Keluarga berharap agar pasien lekas sembuh dan
kembali ke rumah.
b. Pola Nutrisi
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pola makan pasien
tidak teratur, minum 5-6 gelas perhari. Selama di rumah sakit
pasien hanya minum susu melalui susu melalui NGT dengan
ukuran 200 cc dalam sekali pemberian.
c. Pola Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1 kali
sehari dan BAK hanya sedikit. Saat ini pasien terpasang kateter
dengan volume urine 10 cc.
d. Pola Aktivitas
Pasien mengatakan sebelumnya memang kurang berolahraga

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan minum
Toileting
Berpindah
Berjalan
Berpakaian
1 : Mandiri
2 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
 4 : Ketergantungan total
e. Pola Istirahat dan Tidur
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur 6-8 jam
perhari. Saat ini tingkat kesadaran pasien sopor dengan keadaan
mengantuk yang dalam.
f. Pola Persepsi dan Kognitif
Keluarga pasien mengatakan panca indra pasien dalam keadaan
normal, hanya pandangannya yang kabur.
g. Pola Persepsi Konsep Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah.
Pasien kooperatif selama tindakan keperawatan.
h. Pola Seksual dan Reproduksi
Keluarga pasien mengatkan telah menikah dan memiliki 5 anak.
pasien berjenis kelamin perempuan.
i. Pola Koping dan Pertahanan Diri
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu berbicara dengan
keluarganya jika memiliki masalah.
j. Pola Peran dan Hubungan
Pasien selalu ditunggui oleh keluarganya dan berhubungan baik
dengan keluarganya.
k. Pola Keyakinan dan Nilai
Keluarga pasien mengatakan pasien taat beribadah. Selama
dirawat di ICU keluarga pasien selalu berdoa untuk kesembuhan
pasien.
9. Laboratorium
Parameter Hasil Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,8 L: 14-18 P:12-16 g/dl
Leukosit 10.600 4900-10600 /uL
Hematokrit 31,6 L: 40-54 P: 35-47 %
Trombosit 142.000 150.000-400.000 / uL
KIMIA KLINIK
Urea 95 15-39 mg/dL
Creatinin 6,21 L: 0,9-1,3 P: 0,6-1,1 mg/dL

10. Obat
15 Maret 2017

Obat Dosis Keterangan

Ranitidin 21
 Ondansentron 31
Mecobalamin 21
Citicolin 2250
NaCl

16 Maret 2017

Obat Dosis Keterangan

Ranitidin 21
Ondansentron 31
Mecobalamin 21
Citicolin 2250
NaCl

II. ANALISA DATA

N
Data Fokus Problem Etiologi
o
1 DS: - Ketidakefektifa Penurunan suplai
DO:
n perfusi O2 ke jaringan
- Terdapat edema di kedua
jaringan
tangan dan kaki
- Warna kulit pucat
- TD: 152/65 mmHg
- N: 53 x/menit
- S: 36,4oC
2 DS: - Kelebihan Gangguan
DO:
volume cairan mekanisme
- Edema pada kedua
regulasi
tangan dan kaki
- Intake = 541
- Output = -
15 x 45 x 6
- IWL = 24

= 168,75
- BC = 541-168,75
= +372,25
- Hb: 9,8 g/dL
- Hematokrit: 31,6
- TD: 152/65 mmHg
- N: 53 x/menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai
O2 ke jaringan
 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi

IV. INTERVENSI
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai
O2 ke jaringan
NOC : Circulation status
Kriteria Hasil

Skala
Indikator
Awal Tujuan
Tekanan sistol dan diastole normal 3 5
Tidak ada ortostatik hipertensi 3 5
Tidak ada tanda peningkatan TIK 4 5
Skala : 1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan

5. Tidak ada gangguan

NIC : Manajemen cairan

Intervensi
a. Observasi status hidrasi
b. Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
c. Pasang kateter urine jika perlu
d. Pantau tanda-tanda vital
e. Pantau kadar elektrolit serum

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

NOC : Fluid balance
Kriteria Hasil

Skala
Indikator
Awal Tujuan
Terbebas dari edema 3 5
Bunyi nafas bersih 4 5
Terbebas dari distensi vena jugularis 4 5
Skala : 1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan

5. Tidak ada gangguan

NIC : Fluid management
Intervensi
a. Pertahankan catatan intake dan output
b. Pasang urine kateter jika perlu
c. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
d. Monitor vital sign
e. Kaji lokasi dan luas edema
V. IMPLEMENTASI

Tanggal D Implementasi Respon Pasien Paraf

X
15 Maret I Mengkaji keadaan KU: sedang
II Kesadaran: sopor
2017 umum pasien
GCS: 4 (E1 M2 V1)
14.00
I TD : 152/65 mmHg
14.10 Memonitor TTV,
II N : 53 kali/menit
Saturasi O2, MAP dan SpO2 : 99 %
R : 14 kali/menit
Kesadaran
Sopor

II Terdapat edema pada

14.15
Mengkaji edema pasien kedua tangan dan kaki
II
15.30 Hb: 9,8 g/dL
Memonitor hasil
I hemoglobin
16.00 TD : 175/69 mmHg
II
N : 59 kali/menit
Memonitor TTV,
SpO2 : 99 %
Saturasi O2, MAP dan R : 15 kali/menit
MAP : 80
Kesadaran
Sopor
I
17.00 TD : 181/75 mmHg
II
N : 59 kali/menit
SpO2 : 99%
Memonitor TTV,
R : 14 kali/menit
Saturasi O2, MAP dan MAP : 89
Sopor
Kesadaran
I
18.00 TD : 172/72 mmHg
II
N : 59 kali/menit
SpO2 : 99%
R : 14 kali/menit
Memonitor TTV,
MAP : 89
Saturasi O2, MAP dan Sopor
I Kesadaran
19.00
II 15 x 45 x 6
IWL = 24

= 168,75
Menghitung balance
I BC = 247-(10+168,75)
20.00 II cairan = +68,25

TD : 177/76 mmHg
N : 59 kali/menit
SpO2 : 99%
Memonitor TTV,
R : 16 kali/menit
Saturasi O2, MAP dan MAP : 90
Sopor
Kesadaran

16 Maret
2017
I Memonitor TTV, TD : 172/64 mmHg
08.00
II N : 57 kali/menit
Saturasi O2, MAP dan
SpO2 : 99%
Kesadaran R : 17 kali/menit
MAP : 82
Koma

I TD : 163/59 mmHg
09.00
II Memonitor TTV, N : 48 kali/menit
SpO2 : 99%
Saturasi O2, MAP dan
R : 16 kali/menit
Kesadaran MAP : 84
Koma

II Terdapat edema di
10.00
kedua tangan dan kaki
Mengkaji edema
I
11.00 TD : 171/68 mmHg
II
N : 52 kali/menit
Memonitor TTV,
SpO2 : 99%
Saturasi O2, MAP dan R : 16 kali/menit
MAP : 80
Kesadaran
Koma
I
12.00 Intake: 300 cc
II

I Memberikan intake
13.00 TD : 162/63 mmHg
II
pasien melalui NGT N : 60 kali/menit
SpO2 : 99%
Memonitor TTV, R : 14 kali/menit
MAP : 82
Saturasi O2, MAP dan
Koma
Kesadaran
I
14.00 II 15 x 45 x 6
IWL = 24

= 168,75
Menghitung balance
BC = 541-168,75
cairan = +372,75
VI. EVALUASI

Tanggal D Catatan Perkembangan Paraf

X
16 Maret I S:-
O:
2017
- Terdapat edema di kedua tangan dan kaki
14.00
- Warna kulit pucat
- TD: 168/58 mmHg
- N: 59 kali/menit
A: Masalah belum teratasi

Skala
Indikator P:
Awal Tujuan Akhir
- Tekanan sistol dan 3 5 3
diastole normal
3 5 3
- Tidak ada ortostatik
hipertensi 4
- Tidak ada tanda 4 5
peningkatan TIK
Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Pantau hasil laboratorium

16 Maret II S:
O:
2017
- Edema pada kedua tangan dan kaki
15.15
- Intake: 541 cc
- Output: -
A: Masalah belum teratasi

Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir P:
- Terbebas dari 3 5 3
edema
4 5 5
- Bunyi nafas
bersih 4 5 4
- Terbebas dari
distensi vena
jugularis
Lanjutkan intervensi
- Pertahankan catatan intake dan output
- Kaji lokasi dan luas edema