BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta

Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)

Nama Peserta : dr. Lasta Arshinta
Nama Pendamping : dr. Diantus, dr. Ivo Ariandi
Nama Wahana : RSUD Bengkayang dan Puskesmas Samalantan, Kab. Bengkayang, Kalimantan Barat
KIDI Provinsi : Kalimantan Barat
Mulai Tanggal : 01 Oktober 2016
Selesai Tanggal : 31 Januari 2017
Tanda Tangan Peserta :
Identitas:
Nama Dokter dr. Lasta Arshinta
No. Sertifikat Kompetensi 1369/KDI/SK/UK/01/2016
No. STR Internsip 3121100116172395
No. SIP Internsip
Alumnus FK Universitas UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA Tahun Lulus: 2016
Alamat Rumah Legenda Wisata blok C1 no. 2, RT/RW 003/015, Kel. Wanaherang, Kec. Gunung Putri, Kab. Bogor
Telp: Fax: Email:
082321777999 / 08985441517 - arshintalasta@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Lasta Arshinta
 No. STR Internsip : 3121100116172395

No. SIP Internsip :

Alamat Rumah : Legenda Wisata blok C1 no. 2, RT/RW 003/015, Kel. Wanaherang, Kec. Gunung Putri, Kab. Bogor

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat
ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,

Bengkayang, 30 Januari 2017

(dr. Lasta Arshinta)

 KUMPULAN
LAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN PRIMER
PORTOFOLIO
 UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM)

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)
Latar belakang permasalahan atau kasus
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus
Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk didalamnya pengambilan keputusan

.......................................,.......................................

Peserta Pendamping

( dr. Lasta Arshinta) (dr. Ivo Ariandi)

Komentar/umpan balik dari pendamping:
1. Komunikasi
2. Kepribadian dan profesionalisme

Kode Uraian Kegiatan Tanggal Tanda Tangan Catatan

Kegiatan Pendamping Pendamping
F.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5)
Penyuluhan tentang POMP Filariasis
(i) Dusun Jirak, Desa Samalantan 4 Oktober 2016
(ii) Dusun Nyandung, Desa Bukit Serayan 5 Oktober 2016
(iii) Dusun Teradu, Desa Marunsu 6 Oktober 2016
1.
(iv) Dusun Padang, Desa Tumiang 10 Oktober 2016
(v) Dusun Sake, Desa Tumiang 10 Oktober 2016
(vi) Dusun Pemukiman, Desa Tumiang 11 Oktober 2016
(vii) Dusun Lao, Desa Pasti Jaya 12 Oktober 2016
dr. Ivo Ariandi

Penyuluhan tentang TB Paru

2. (i) Dusun Padang, Desa Tumiang 10 Oktober 2016
(ii) Dusun Pemukiman Sabah, Desa Tumiang 11 Oktober 2016
dr. Ivo Ariandi
 Penyuluhan tentang Kanker Serviks
3.
(i) Dusun Pemukiman, Desa Tumiang 8 Desember 2016
dr. Ivo Ariandi

Penyuluhan tentang Hipertensi

4. 12 Desember 2016
(i) Dusun Parompong, Desa Bukit Serayan
dr. Ivo Ariandi

Penyuluhan tentang Kanker Payudara

5.
(i) Dusun Polongan, Desa Sabau 13 Desember 2016
dr. Ivo Ariandi
F.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
(1) (2) (3) (4) (5)
Pos UKK (Upaya Kesehatan Kerja) : Kunjungan tempat kerja di Sindu,
1. mengevaluasi tempat kerja, dan mengevaluasi kesehatan para pekerja 24 November 2016
sapu.
dr. Ivo Ariandi

Pos UKK (Upaya Kesehatan Kerja) : Kunjungan tempat kerja di Dsn.

2. Sabah, Ds. Tumiang, Kec. Samalantan, mengevaluasi tempat kerja 29 November 2016
penggilingan beras, serta mengevaluasi kesehatan para pekerja.
dr. Ivo Ariandi
Kunjungan rumah: mengevaluasi tempat tinggal pasien di Dsn. Sasak,
Ds. Tumiang, Kec. Samalantan sesuai kriteria rumah sehat dan
3. 29 November 2016
mengevaluasi kesehatan mentalperilaku pasien serta kepatuhan minum
obat. dr. Ivo Ariandi
F.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Melakukan pemberian imunisasi pada bayi dan balita 1 30 November 2016

dr. Ivo Ariandi
 3 Oktober 2016 31 Januari
2. Melakukan pemeriksaan ANC pada ibu hamil
2017
dr. Ivo Ariandi

Melakukan pemberian imunisasi TT pada ibu hamil dan wanita usia 3 Oktober 2016 31 Januari
3.
subur 2017
dr. Ivo Ariandi

3 Oktober 2016 31 Januari

4. Melakukan pelayanan serta konseling KB
2017
dr. Ivo Ariandi
F.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5)

3 Oktober 2016 31 Januari

1. Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS
2017
dr. Ivo Ariandi

3 Oktober 2016 31 Januari

2. Melakukan pemberian susu, biskuit dan zinc pada anak gizi kurang
2017
dr. Ivo Ariandi
F.5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular
(1) (2) (3) (4) (5)

Pemberian imunisasi dasar pada balita, ibu hamil dan wanita usia subur 3 Oktober 2016 31 Januari
1.
di Puskesmas Samalantan 2017
dr. Ivo Ariandi
 Edukasi diet, olahraga dan obat-obatan pada pasien DM dan hipertensi di 3 Oktober 2016 31 Januari
2.
Puskesmas Samalantan 2017

dr. Ivo Ariandi

Edukasi mengenai penyakit Diabetes Mellitus dalam program

3. pengelolaan penyakit kronis (PROLANIS) di Kantor Desa Babane, 9 Desember 2016
Kecamatan Samalantan
dr. Ivo Ariandi
F.6. Upaya Pengobatan Dasar
(1) (2) (3) (4) (5)

Melakukan upaya diagnostik dan terapi terhadap pasien di Puskesmas 3 Oktober 2016 31 Januari
1.
Samalantan 2017
dr. Ivo Ariandi

2. Bakti Sosial Kodim 1202/SKW. TA 2016 14 Desember 2016

dr. Ivo Ariandi
F.7. Mini Project
(1) (2) (3) (4) (5)
Hubungan antara Hipertensi dengan Penurunan Fungsi Kognitif di
1. Wilayah Kerja Puskesmas Samalantan, Kabupaten Bengkayang, 28 Januari 2017
Kalimantan Barat
dr. Ivo Ariandi

Keterangan format:
(1) Kode kegiatan
(2) Uraian kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan
(3) Tanggal pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana
(4) Tanda tangan pendamping
(5) Catatan pendamping
a. Evaluasi kinerja peserta
b. Usulan perbaikan kinerja