Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PSIKIATRIK

Rian Nofiansyah
1110221065

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rawamangun, Jakarta Timur

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 16 Agustus 2013 pukul 10.45
WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
rutin dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
rutin dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis. Pasien selalu
kontrol setiap 1 bulan sekali. Saat ini pasien mengatakan sudah merasa lebih baik
karena rutin mengkonsumsi obat tersebut. Keluhan yang dirasakan pasien yaitu
mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk memukul anaknya yang paling
terakhir atau suara tersebut menyuruh pasien untuk pergi keluar rumah. Pasien
mengatakan suara tersebut berupa suara perempuan, tetapi tidak ada wujud yang
berbicara. Pasien mengatakan bahwa orang rumah tidak dapat mendengar suara
tersebut kecuali pasien. Pasien berusaha untuk tidak menuruti suara-suara tersebut,
jika suara-suara tersebut muncul, pasien menyadari bahwa memukul anaknya
adalah tidak baik sehingga pasien tidak jadi memukul anaknya, namun kadnag-
kadang pasien tetap memukul anaknya. Suara-suara tersebut dapat muncul kapan
saja, terutama pada sore hari.

1
Pasien juga sering merasa seperti ada binatang kecil yang berjalan dibawah
kulit dan menggigiti kulitnya, namun binatang-binatang itu tidak terlihat dan pasien
mengatakan bahwa binatang tersebut berada di dalam tubuhnya. Binatang tersebut
terasa menggigit mulai dari ujung jari tangan sampai ke pundak, badan dan
kakinya. Keluhan tersebut dirasakan terutama saat pasien akan tidur.
Pasien kadang mencium bau-bauan seperti melati dan kemenyan namun
tidak ada sumbernya. Hanya pasien yang dapat mencium bau-bauan tersebut.
Pasien merasa seperti ada yang mengejar dirinya dan akan berbuat jahat pada
dirinya, namun pasien tidak mengetahui siapa. Pasien merasa tetangganya
membicarakannya dan menjelek-jelekkan pasien. Pasien juga mengatakan
tetangganya menyantet pasien sehingga pasien merasa tubuhnya dimasuki kepala
bundar dan tubuhnya dimasuki oleh binatang-binatang kecil. Pasien merasa ada
sesuatu yang memasuki pikirannya, pasien pernah merasa dapat berinteraksi
dengan penyiar di televisi yang menyuruh pasien untuk mendengar dirinya.
Keluhan dirasakan sejak 4 tahun yang lalu, kurang lebih pada tahun 2009.
Pasien sering mendengar suara-suara yang mengajaknya untuk keluar, dan pasien
akan menurutinya namun anak-anaknya menahan atau melarangnya untuk keluar
dan menyuruhnya untuk kembali tidur. Pasien juga sering mengalami susah tidur.
Susah tidur yang dialami pasien adalah sering terbangun di malam hari, sampai
pernah tidak tidur sama sekali, sehingga setelah shalat tubuh pasien baru bisa
tertidur. Pasien biasanya tidur ditemani oleh anaknya, sehingga saat pasien akan
keluar, anaknya akan melarangnya untuk keluar. Sejak tahun 2009 itu lah suara-
suara untuk memukul anaknya juga muncul. Pasien juga dulu pernah mencium
bau-bauan melati dirumahnya jika malam hari namun saat ini keluhan itu sudah
sangat jarang. Selain itu, di tahun 2009 itu, pasien juga pernah merasa dirinya di
kejar-kejar dan ingin dibunuh, pasien merasa ada suara-suara yang mengejarnya di
belakang. Pasien merasa takut hingga pasien berlari dan bersembunyi. Pasien
memberitahukan kepada anak-anaknya, namun mereka mengatakan tidak ada apa-
apa. Sejak saat itu pasien berobat ke rumah sakit persahabatan dan mendapatkan
obat-obatan.
Pasien merasa disantet oleh tetangga di dekat rumahnya, pasien tidak
memiliki masalah dengan orang tersebut, namun orang tersebut jahat kepadanya,
pasien menjadi merasa sakit, pasien merasa ada kepala bundar yang masuk ke
dalam tubuhnya dan binatang-binatang kecil yang terjadi secara tiba-tiba dan
binatang-binatang tersebut masih suka menggigit-gigitinnya sampai sekarang.

2
Kegiatan pasien dirumah saat ini adalah membersihkan rumah, memasak
dan mengurus anak-anaknya terutama anaknya yang terakhir. Pasien juga suka
menonton televisi, saat dirumah ketika pasien sedang menonton TV, pasien merasa
penyiar TV berbicara kepada pasien, penyiar TV tersebut meminta pasien
mendengarkan penyiar TV berbicara dan diharapkan pasien tidak mengobrol.
Pasien mengaku kadang pasien merasa bingung dimana pasien sedang berada,
sering merasa rumahnya menjadi asing dan ia menjadi bingung. Pasien juga merasa
aneh dengan dirinya sendiri ketika bercermin, ia melihat dirinya dengan mata
merah menyala, namun orang sekitar tidak melihat matanya merah. Pasien
menyangkal pernah melihat adanya bayangan-bayangan atau penampakan
menyerupai orang atau benda.
Pasien mengaku sebelumnya mempunyai masalah dengan mertua dan
saudara ipar pasien. Mereka sering membicarakan pasien, merasa iri jika pasien
membeli sesuatu barang. Pasien merasa terganggu dengan keadaan tersebut dan
mengadu kepada suami pasien, namun suami pasien hanya mengatakan bahwa apa
yang dikatakan pasien tidak benar. Pasien juga jarang bersosialisasi dengan mertua
dan saudara ipar pasien, bahkan untuk sekedar mengobrol. Sejak pertama kali ia
menikah pasien mengatakan bahwa mertua dan iparnya tidak suka dengannya,
mereka sering membicarakan pasien, menyindir dan menyinggung perasaannya.
Mereka suka iri jika pasien memiliki sesuatu namun pasien hanya membiarkannya
saja dan saat ini sudah tidak seperti itu.
Belakangan ini pasien mengeluh kedua lututnya sakit, pasien sudah berobat
ke bagian ortopedi sebanyak 2x dan dikatakan pasien menderita osteoartritis, sudah
diberikan obat penghilang nyeri, saat ini rasa sakit sudah berkurang, namun jika
pasien shalat saat gerakan sujud masih terasa sakit. pasien juga mengatakan rutin
kontrol ke poli penyakit dalam karena ada gangguan liver, pasien mengetahuinya
dari hasil laboratoriumnya dan dokter mengatakan adanya gangguan liver, namun
pasien tidak merasakan adanya keluhan, selain itu pasien juga mempunyai penyakit
darah tinggi. Pasien juga mempunyai penyakit maag, namun saat ini keluhan jarang
timbul, biasanya pasien suka merasa mual jika telat makan.
Pasien sudah menikah dan memiliki empat orang anak. Anaknya yang
pertama laki-laki, dulu bekerja namun saat ini sudah berhenti dan belum menikah.
Anaknya yang kedua perempuan sudah menikah dan sudah bekerja di PLN daerah
Klender, tinggal dirumahnya sendiri. Anak ke 3 juga sudah menikah dan tinggal
dirumahnya sendiri dan jauh dari rumah orangtuannya. Anaknya yang terakhir

3
usianya sudah 18 tahun namun masih duduk di SMP di sekolah luar biasa, pasien
mengatakan anaknya yang terakhir memiliki kekurangan dalam menangkap
pelajaranpelajaran yang diberikan di sekolahnya. Namun anaknya yang terakhir
ini masih bisa mandi sendiri, makan sendiri hanya dalam belajar yang perlu dibantu
oleh keluarganya dirumah. Suami pasien seorang pensiunan PEMDA dan sekarang
bekerja lagi di kolam renang. Saat ini pasien tinggal dirumah pribadinya bersama
suami, anak pertama dan terakhirnya. Hubungan dengan suami dan anak-anaknya
terjalin baik. Hubungan pasien dengan anaknya yang tidak tinggal bersamanya
masih baik, mereka sering berkunjung kerumahnya dan memberikan uang kepada
pasien setiap bulannya. Dan mereka semua mendukung kesembuhan dari ibunya.
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal di rumah pribadi dengan
suami dan kedua anaknya, yaitu anak pertama dan anak terakhirnya. Sedangkan
anak keduan dan ketiga sudah menikah dan tinggal di rumah yang berbeda. Suami
pasien pensiunan PEMDA, dan sekarang bekerja sebagai penjaga kolam berenang.
Untuk keperluan sehari-hari pasien memenuhinya dari uang pensiun, gaji suaminya
saat ini, dan dari anak-ananya yang sudah bekerja yang rutin memberikan uang tiap
bulannya. Pasien juga memiliki hutang di bank yang dulu ia pinjam untuk biaya
kuliah anaknya, setiap bulannya pasien membayar sebesar 850 ribu, cicilannya
masih berlangsung selama 1 tahun lagi, namun pasien tidak merasa bahwa itu
menjadi beban dirinya, ia masih bisa membayarnya secara rutin. Pasien
mengatakan hubungan dengan anak-anaknya baik-baik saja. Hubungan pasien
dengan anaknya yang tidak tinggal bersamanya masih baik, mereka sering
berkunjung kerumahnya dan memberikan uang kepada pasien setiap bulannya.
Pasien merasa cukup dengan uang bulanan tersebut.
Pasien kadang merasa sedih dengan kondisi anak terakhirnya, yang agak
terbelakang. Anaknya yang terakhir usianya sudah 18 tahun namun masih duduk di
SMP di sekolah luar biasa, pasien mengatakan anaknya yang terakhir memiliki
kekurangan dalam menangkap pelajaranpelajaran yang diberikan di sekolahnya.
Namun anaknya yang terakhir ini masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari
secara mandiri, hanya dalam belajar yang perlu dibantu. Sosialisasi pasien dengan
lingkungannya baik, pasien masih rutin mengikuti kegiatan pengajian di
lingkungannya setiap minggu. Untuk biaya pengobatan pasien menggunakan
ASKES.
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dibantu oleh dukun dan
tidak ada penyulit selama masa kandungan dan proses persalinan. Pasien tumbuh

4
dan berkembang sesuai usianya dan tidak ada masalah. Pasien menjalani
pendidikan hingga kelas 3 SMA. Saat SD pasien bersekolah di SD Rajawali di
daerah Kemayoran, saat itu pasien tinggal bersama kakaknya di Jakarta, sedangkan
orangtuanya berada di Jogja. Saat SMP dan SMA pasien kembali ke kampungnya
dan bersekolah di Jogja. Pasien tidak melanjutkan keperguruan tinggi, karena
setelah tamat SMA pasien bekerja di garment di daerah Pulo Gadung kemudian
setelah pasien menikah pasien berhenti bekerja. Pasien mengaku tidak pernah ada
masalah baik secara akademik ataupun sosial. Masa kecil pasien hingga remaja
berjalan baik tanpa adanya masalah dalam interaksi sosial, pasien memiliki cukup
teman. Saat ini yang diinginkan oleh pasien adalah pasien berharap dapat sembuh
dari penyakitnya, anak-anak sehat terutama anak yang terakhir, dan banyak rezeki..
Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan
rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan,
aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Pasien menyangkal merasa
pikirannya ditarik keluar, dan pasien juga menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan
yang mengendalikan ataupun mempengaruhi pasien.
Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma sampai gegar otak sehingga
kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik. Pasien bukan seorang
perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol. Pasien
mengaku dilahirkan secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa
kanak-kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan
pertumbuhan. Pasien tidak menutup diri dengan terhadap anggota keluarga dan
lingkungan sekitarnya. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap
lingkungannya dan mempunyai banyak teman. Penilaian terhadap waktu, tempat,
dan personal baik. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka
terhadap semua pertanyaan.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mempunyai penyakit osteoarthritis, penyakit liver dan gastritis.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA / alkohol.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Pranatal

5
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dibantu oleh dukun dan tidak
ada penyulit selama masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa
perkembangannya.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dan tidak memiliki
masalah.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai SMA. Pasien tidak
melanjutkan ke perguruan tinggi karena pasien bekerja setelah lulus.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga, dulu setelah pasien tamat SMA pasien
pernah bekerja di perusahaan garment di daerah Pulo gadung. Namun saat ini
pasien menjual kerudung dan sprei kepada tetangga dan teman sepengajian
secara kredit.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam dan taat dalam beribadah. Pasien rutin mengikuti
pengajian yang diadakan setiap seminggu sekali.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali pada tahun 1981. Suami pasien berusia 64 tahun. Pasien
memiliki 4 orang anak. Anak pertamanya tidak bekerja dan belum menikah,
anak ke-2 dan ke-3 sudah menikah dan bekerja, dan anak terakhirnya berusia
18 tahun sekolah di SLB karena agak kurang dalam mengikuti pelajaran seperi
anak sebayanya.
8. Hubungan dengan Keluarga
Saat ini pasien tinggal dengan suami, anak pertama dan anak terakhirnya.
Hubungan dengan suami dan anak-anaknya baik. Namun hubungan dengan
mertua dan adik ipar pasien kurang baik. Menurut pasien, mertua dan adik ipar
pasien, tidak senang dengan pasien karena mereka sering membicarakan,
menyindir dan menyinggung perasaan pasien. Mereka suka iri jika pasien
memiliki sesuatu namun pasien hanya membiarkannya saja dan saat ini sudah
tidak seperti itu.
9. Aktivitas Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dengan baik. Pasien masih sering
mengikuti acara pengajian di lingkungan rumahnya yang diadakan tiap minngu.

e. Riwayat Keluarga

6
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan
yang serupa dengan pasien.

f. Situasi Sosial Sekarang


Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal di rumah pribadi dengan
suami dan kedua anaknya, yaitu anak pertama dan anak terakhirnya. Sedangkan
anak kedua dan ketiga sudah menikah dan tinggal di rumah yang berbeda. Suami
pasien pensiunan PEMDA, dan sekarang bekerja sebagai penjaga kolam berenang.
Untuk keperluan sehari-hari pasien memnuhinya dari uang pensiun, gaji suaminya
saat ini, dan dari anak-ananya yang sudah bekerja yang rutin memberikan uang tiap
bulannya. Pasien mengatakan hubungan dengan anak-anaknya baik-baik saja.
Hubungan pasien dengan anaknya yang tidak tinggal bersamanya masih baik,
mereka sering berkunjung kerumahnya dan memberikan uang kepada pasien setiap
bulannya. Pasien merasa cukup dengan uang bulanan tersebut. Pasien kadang
merasa sedih dengan kondisi anak terakhirnya, yang agak terbelakang. Anaknya
yang terakhir usianya sudah 18 tahun namun masih duduk di SMP di sekolah luar
biasa, pasien mengatakan anaknya yang terakhir memiliki kekurangan dalam
menangkap pelajaranpelajaran yang diberikan di sekolahnya. Namun anaknya
yang terakhir ini masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri, hanya
dalam belajar yang perlu dibantu. Sosialisasi pasien dengan lingkungannya baik,
pasien masih rutin mengikuti kegiatan pengajian di lingkungannya setiap minggu.
Untuk biaya pengobatan pasien menggunakan ASKES.

g. Persepsi (tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya


Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya, anak-anak sehat terutama
anak yang terakhir, dan banyak rezeki.

C. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 58 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,
warna kulit sawo matang, berpakaian cukup rapi menggunakan jilbab, ekspresi
tenang, perawatan diri baik.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan : Baik.

7
Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak mata
baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
Kualitas : Bicara spontan, volume bicara pelan, artikulasi jelas dan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.

b. Keadaan Afektif
1. Mood : Pasien merasa sedih
2. Ekspresi Afektif : Afek luas
3. Keserasian : Mood dan afek sesuai
4. Empati : Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

c. Intelektualitas (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai SMA. Prestasi
pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan
tidak ada yang menonjol.
Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika
diberikan pertanyaan siapakah gubernur dan wakil DKI Jakarta saat ini?.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik
dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan
benar jumlah pengurangan 100 7 yaitu 93 dan 93 2 hasilnya 91.
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui tanggal saat berobat yaitu hari
Jumat tanggal 16 Agustus 2013, dan waktu berobat siang hari.
Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan.
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berkonsultasi.
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik tentang masa pendidikannya, SD
di Kemayoran , SMP dan SMA di Jogjakarta.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik pasien ke RSUP Persahabatan
diantar anaknya menggunakan motor.

8
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama kota yang
disebutkan oleh pemeriksa.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.

Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari air susu dibalas dengan air
tuba dan tong kosong nyaring bunyinya yang diberikan oleh pemeriksa.
Bakat Kreatif
Pasien senang memasak.
Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain

d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi olfaktorik,
halusinasi taktil dan halusinasi commenting.
Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Terdapat depersonalisasi, ketika pasien berkaca,
pasien merasa bayangan dirinya memiliki mata merah menyala.
Derealisasi : Terdapat derealisasi, pasien kadang merasa bingung
dan aneh ketika dirumahnya, ia merasa seperti bukan rumahnya sendiri.

e. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan dan banyak
ide ide jawaban yang dilontarkan bila diajukan pertanyaan oleh dokter.
Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan
dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai pada tujuan.
Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
Gangguan pikiran : Terdapat waham kejar dan waham rujukan.

f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.

g. Daya Nilai
1. Norma Sosial

9
Baik, pasien dapat bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan permasalahan jika pasien sedang berjalan di pasar
dan bertemu dengan anak yang tersesat dan jawaban pasien adalah pasien akan
membantu anak tersebut untuk mencari ibunya.
3. Penilaian Realitas
Terdapat gangguan dalam menilai realitas, karena terdapat waham dan
halusinasi.

h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien


Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sadar bahwa dia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk
sembuh sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan
pengobatan. Gejala menunjukkan perbaikan dengan meminum obat dari dokter.

i. Tilikan (Insight)
Tilikan derajat 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala
yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh
perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal
ini untuk masa yang akan datang.

j. Taraf Dapat Dipercaya


Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya
karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai
akhir.

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 130/80 mmHg; N = 72 x/min
RR = 20 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.
4. Sistem Hormonal : Kesan dalam batas normal.
5. Sistem Muskuloskeletal : Osteoarthritis.
6. Sistem Gastrointestinal : Gastritis
7. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
8. Gangguan Khusus : Tidak ada.

b. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.

10
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien perempuan usia 58 tahun datang untuk kontrol rutin dan meminta resep
karena obat yang dikonsumsi sudah habis.
b. Pasien rajin kontrol setiap 1 bulan sekali. Keluhan yang dirasakan pasien yaitu
mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk memukul anaknya yang paling
terakhir atau suara tersebut menyuruh pasien untuk pergi keluar rumah.
c. Pasien mengatakan suara tersebut berupa suara perempuan, tetapi tidak ada wujud
yang berbicara. Pasien mengatakan bahwa orang rumah tidak dapat mendengar
suara tersebut kecuali pasien..
d. Keluhan dirasakan pasien sejak 4 tahun yang lalu.
e. Dari status mental didapatkan adanya halusinasi dan waham.
f. Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls
masih baik. Selama ini pasien tidak pernah menderita suatu penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik.
g. Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi NAPZA dan alkohol.
h. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai gangguan serupa seperti pasien
i. Pasien lahir secara normal. Tidak ada penyulit saat proses persalinan. Masa kecil
pasien hingga remaja berjalan baik tanpa ada masalah dalam interaksi sosial.
j. Pasien menjalani pendidikan hingga kelas 3 SMA. Saat menjalani pendidikan
pasien tidak pernah ada masalah baik secara akademik maupun sosial.
k. Pasien dapat melakukan aktifitas sehari hari tanpa bantuan orang lain serta
mengerjakan tugas sebagai ibu rumah tangga dan masih mengikuti kegiatan
pengajian setiap minggunya.
l. Pada anamnesa diketahui paisen memiliki osteoartritis pada kedua sendi lututnya,
gangguan liver, gastritis dan hipertensi.
m. Pasien kadang merasa sedih anaknya yang terakhir berusia 18 tahun sekolah di
SLB setingkat SMP, ia memiliki kesulitan dalam menerima pelajaran.
n. Pasien memiliki mertua dan iparnya yang suka membicarakannya, menyindir dan
menyinggungnya.
o. Pada saat ini pasien tinggal di rumah pribadi bersama suami dan anaknya yang
pertama dan terakhir.
p. Pasien tidak bekerja, biaya hidup sehari hari berasal dari uang pensiunan
suaminya, gaji suaminya, hasil berjualan pasien dan tambahan bantuan dari anak -
anaknya. Pasien merasa cukup dalam masalah ekonominya, pasien juga masih
memiliki hutang di bank tapi tidak menjadikan hal tersebut menjadi beban, ia
masih bisa membayarnya. Biaya pengobatan pasien menggunakan ASKES.
q. Pada pasien didapatkan beberapa gejala sedang, disabilitas sedang dalam fungsi.

11
F. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan
pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat suatu penyakit yang menyebabkan adanya
disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi,
orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik, sehingga pasien ini
bukan penderita gangguan mental organik (F.0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)
serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan
penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol
(F.1).
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas. Pada
pasien ini ditemukan adanya halusinasi audiotorik, halusinasi olfaktorik,
halusinasi taktil dan halusinasi commenting. Pada pasien ini juga ditemukan
waham rujukan dan waham kejar, sehingga pada pasien ini merupakan
penderita gangguan psikotik (F.2).
Gangguan berupa halusinasi dan waham pada pasien ini sudah berlangsung
selama kurang lebih 4 tahun sejak tahun 2009. Karena sudah berlangsung lebih
dari 1 bulan, sehingga pada pasien merupakan penderita Skizofrenia (F.20).
Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual serta waham
rujukan dan kejar yang menonjol, maka pasien ini menderita Skizofrenia
Paranoid (F.20.0).
b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa normal. Pasien
dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal
lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien
menempuh pendidikan sampai tingkat SMA. Dari hasil anamnesa, fungsi kognitif
baik, pengetahuan pasien baik dan luas, sehingga pada pasien ini bukan penderita
retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan kepribadian dan retardasi
mental, maka pada pasien ini aksis II tidak terdapat diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesa diketahui paisen memiliki osteoartritis pada kedua sendi
lututnya, gangguan liver, gastritis dan hipertensi. Maka pada aksis III pasien ini
osteoarthritis dan gastritis.

12
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien memiliki mertua dan iparnya yang suka membicarakannya,
menyindir dan menyinggungnya. Pasien kadang merasa sedih dengan kondisi anak
terakhirnya, yang agak terbelakang. Anaknya yang terakhir usianya sudah 18 tahun
namun masih duduk di SMP di sekolah luar biasa, pasien mengatakan anaknya
yang terakhir memiliki kekurangan dalam menangkap pelajaranpelajaran yang
diberikan di sekolahnya. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah
hubungan dengan mertua dan iparnya, dan anaknya yang memiliki
kekurangan dalam intelektualnya, saat ini bersekolah di SLB..

e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala sedang, disabilitas sedang dalam fungsi
Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale 60 51.

G. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Osteoarthritis dan Gastritis
Aksis IV : Terdapat masalah hubungan dengan mertua dan iparnya, dan anaknya
yang memiliki kekurangan dalam intelektualnya, saat ini bersekolah di SLB.
Aksis V : GAF Scale 60 51.

H. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : Osteoarthritis dan gastritis.
b. Psikologis : Terdapat halusinasi (halusinasi auditorik, halusinasi olfaktorik,
halusinasi taktil dan halusinasi commenting), waham (waham kejar dan waham
rujukan), depersonalisasi dan derealisasi.
c. Sosioekonomi : Terdapat masalah keluarga, yaitu masalah hubungan dengan
mertua dan iparnya, dan anaknya yang memiliki kekurangan dalam intelektualnya,
saat ini bersekolah di SLB.

I. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh sehingga datang untuk berobat.
Pasien patuh dalam meminum obat.
Saat ini gejala sudah jauh lebih baik.
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien.
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga dan teman-temannya. Pasien
aktif dalam kegiatan sosial.
b. Prognosis ke Arah Buruk

13
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (4 tahun).
Terdapat masalah hubungan dengan mertua dan iparnya, dan anaknya yang
memiliki kekurangan dalam intelektualnya, saat ini bersekolah di SLB.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :


Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad malam

J. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 3 mg
Lorazepam 2 x 1 mg
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
Sohobion 1 x 1 tablet
Ranitidin 1 x 1 tablet
Amlodipin 1 x 5 mg
b. Psikoterapi
1. Pada Pasien
Berusaha untuk beradaptasi dan mengabaikan jika ada suara-suara yang
terdengar oleh pasien.
Edukasi pada pasien pentingnya untuk hadir kontrol rutin setiap bulan dan
minum obat secara teratur.
Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi keluhan-
keluhan tersebut.
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi
masalah yang ada.
2. Pada Keluarga
Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien, mengingatkan
pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan pasien untuk menjaga dan
merawat diri dengan baik.
Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.
Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

15