Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:

1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun
2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
( Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
Standar Prosedur Operasional (SPO) , istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun
2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
Prosedur untuk melakukan tindakan,
Prosedur Penatalaksanaan
Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah Algoritma/ Clinical Patway, namun pada saat
ini umumnya juga disebut prosedur,
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir maka
yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan
primer didalam buku panduan ini adalah Standar Prosedur Operasiona (SPO). Sedangkan
pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SPO,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO,
Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
dokumentasi langkah-langkah kegiatan
astikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien dari tempat tidur ke
kereta dorong,
c. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh pada lampiran,
dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/
kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan agar
 memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan
dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SPO.
Format SPO sebagai berikut :
Logo Judul SPO.

No. Dokumen : Ditetapkan Oleh

Kepala Puskesmas
SPO No. Revisi :
Nama
Tanggal Terbit :
Organisasi Nama. NIP.
Halaman :

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/ Langkah- langkah

6. Unit terkait

Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan logo, judul
SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.
d. Petujuk Pengisian SPO
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, sedangkan nama organisasi adalah
nama Puskesmas,
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SPO, No. dokumen, No.revisi,
Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading harus
lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama
Puskesmas, judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
 Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertma diberi huruf B dn seterusnya. Tetapi dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut.
misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer, misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
prosedur kerja dan sebagainya.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut
Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.
e. Isi SPO :
1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut.
dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
f. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.

Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro
g. Tata Cara Pengelolaan SPO
1) Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer agar menetapkan siapa yang mengelola SPO
2) Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer,
3) Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO
h. Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
3) Bagaimana SPO dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi, dan distribusi ).
6) Syarat penyusunan SPO :
Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah
memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau
tidak.
Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakuan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja
dalam penyusunan SPO.
SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.
SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
i. Proses penyusunan SPO
1) SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer ini.
2) Penyusunan SPO dapat dikelola oleh kelompok upaya Puskesmas dengan dikoordinir oleh tim
mutu Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.
b) SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya disampaikan ke tim mutu
Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer,
c) Fungsi tim mutu Puskesmas didalam penyusunan SPO adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasan maupun penulisan,
(2) Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak
terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan
dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
 menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan
di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang
harus dibuat/ disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas dan
fasilitas pelayanan kesehatan primer. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di
unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh
pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow
chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat
alurnya.
(6) Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dan fasilitas pelayanan kesehatan
primer,
(7) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba.
(8) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut
dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
j. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas fasilitas pelayanan kesehatan primer yang terlihat
dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2) Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO,
jadi aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
5) Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
a) Semua SPO harus diberi nomor,
b) Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SPO,
c) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan
primer, atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
6) Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai kode sendiri-sendiri yang
dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SPO/
KIA.KB, dan lain sebagainya,
b) Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer.
 c) Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien
maka diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SPO.
7) Tata Cara Penyimpanan SPO
a) Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
b) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan
di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer atau Bagian
Tata Usaha Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer, sesuai dengan kebijakan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer, dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SPO
yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer.
d) SPO di unit upaya Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer harus diletakan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
e) Bagi Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer yang sudah menggunakan e-file maka
penyimpanan SPO sebagai berikut :
Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli.
SPO diunit upaya Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer tidak perlu hardcopy,
SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap
harus dibuatkan hardcopy-nya.
8) Tata Cara Pendistribusian SPO
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit upaya atau pelaksana
yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan
fasilitas pelayanan kesehatan primer sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen.
Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima.
Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
Bagi Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SPO bisa melalui internet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga
unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO.
9) Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan revisi secara total/ sebagian
SPO tersebut.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun sebagian langkah yang
dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ cek list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu
proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO,
bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur yang membutuhkan
daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah- langkah kegiatan, dengan
rumus sebagai berikut.

ance rate (CR) = Ya x 100 %

Ya+Tidak

(2) Evaluasi isi SPO.

(a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali, dilakukan oleh
masing-masing unit kerja yag dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.
(b) Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan fasilititas

(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.