I..

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. FN
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 27 tahun
Alamat : Jalan Pinang Raya Pondok Labu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah

II..PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 13 Januari 2017 jam
18:00 WIB. Lokasi di VK (Verlos Kamer), Rumah Sakit Marinir Cilandak.

Keluhan Utama
Keluar darah dan daging berwarna putih secara pervaginam sejak 11 hari sebelum masuk
Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke VK RSMC jam 18.00 tanggal 13 Januari 2017 dengan keluhan mulas dan
keluar cairan dari vagina sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan berwarna jernih
dan tidak ada darah. Pasien merasakan mulas yang makin lama makin meningkat. Saat ini
pasien sedang dalam keadaan hamil 39 minggu dengan anak kedua. Pada kehamilan ini
pasien mengaku rutin melakukan kontrol kehamilan pada bidan. Saat ini pasien sedang
tidak menjalani pengobatan apapun. Pasien menyangkal adanya demam, BAK dan BAB
diakui baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung,
dan alergi obat-obatan maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit
jantung di keluarganya. Riwayat kanker, mioma dan kista ovarium dalam keluarga juga
disangkal.

Riwayat Antenatal Care (ANC)

Pasien melakukan pemeriksaan ANC secara teratur. Pemeriksaan dilakukan oleh bidan di
dekat rumahnya. Pasien menyangkal adanya penyakit penyerta dalam kehamilan yang
sekarang seperti hipertensi, diabetes mellitus. Selama kehamilan, pasien mengatakan bahwa
dirinya mengonsumsi asam folat, vitamin B komplit dan sulfas ferosus.

Riwayat Seksual dan Pernikahan

Pasien hanya pernah menikah 1 kali dengan Bapak A pada saat usia 21 tahun dan sekarang
sudah mempunyai 1 orang anak.

Riwayat Ginekologi
1. Menarche : 13 tahun
2. Siklus Haid : Teratur
3. Panjang siklus : 28-30 hari
4. Durasi : 6-7 hari
5. Penggantian pembalut : 3-4x sehari
6. Dismenorrhea : disangkal

Riwayat Obstetrik
1. HPHT : 20 April 2016
2. Gravida : G3P2A0
3. Usia Kehamilan : 39 minggu
Riwayat Persalinan
Ana Tahun Aterm / Ditolon Jenis Jenis BB Komplikasi
 k Preterm g Oleh Persalinan Kelamin
1 2010 Aterm (38 Dokter Spontan, Laki-laki 2400 (-)
minggu) pervaginam gram

Riwayat Konstrasepsi
Tidak dilakukan

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan suaminya adalah seorang pedagang. Pasien
termasuk kalangan ekonomi menengah.

Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok, menggunakan obat-obat terlarang, dan
minum minuman beralkohol. Pasien mengatakan bahwa dirinya hanya mengonsumsi obat
yang diberikan dari bidan atau dokter. Sehari-hari pasien mengonsumsi nasi putih dengan
lauk pauk seperti sayur, daging, telur, tahu dan tempe.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Sakit ringan

Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80
Nadi : 80
Pernafasan : 20
Suhu : 36C

Data Antropometri
TB/BB : 155 cm / 85 kg
Status Generalis
Kepala : Normosefali, tidak tampak ada lesi, rambut hitam tidak mudah
dicabut, ...penyebaran rambut merata, tidak ada massa, kulit kepala
normal, tidak nyeri.saat perabaan.
Mata : Sklera tidak ikterik (-/-), konjungtiva tidak anemis (-/-), lensa tidak keruh,
.. ..pupil isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)
THT : Bentuk normal, tak tampak ada sekret dari hidung maupun telinga, tonsil
..T1/T1, faring tidak hiperemis
Leher : Tidak ditemukan pembesaran KGB, letak trakea di tengah
Thorax : Tampak simetris, tidak tampak ada retraksi

Jantung
- Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra
- Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 4 linea mid clavicular sinistra
- Perkusi : Batas jantung kanan di sela iga 3 parasternal dextra
Batas jantung kiri di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra
Batas jantung atas di sela iga 3 linea parasternal sinistra
- Auskultasi : S1, S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Paru
- Inspeksi : Simetris, tidak tampak retraksi interkosta
- Palpasi : Taktil fremitus simetris, ekspansi paru simetris
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)

Abdomen
- Inspeksi : Bentuk cembung, luka bekas op sc (-), striae gravidarum (+)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
- Auskultasi : Bising usus normal, metallic sound (-)

Extremitas : Akral hangat, edema (-), capillary refill time <2

Status Obstetrik
Tinggi Fundus Uteri : 32 cm
Tafsiran Berat Janin : 3255 gram
Pemeriksaan Leopold :
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung Kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
Denyut Jantung Janin : 122
Pergerakan Janin : Aktif
HIS : (+)

Status Ginekologi
Inspeksi
Vulva : merah
Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada
Keluar : cairan (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan 13/1/2017 Nilai Normal

Hemoglobin 11,8 12-16 gr/dl

Hematokrit 34.1 37-54%

Leukosit 7,2 rb 5-10 rb/ul

Trombosit 193 rb 150-400 rb/ul

Clotting Time 5 2-6 menit

Bleeding Time 3.5 1-3 menit

 Golongan Darah/Rhesus AB+

V. RESUME
Pasien Ny FN datang ke VK RSMC jam 18.00 tanggal 13 Januari 2017 dengan
keluhan mulas dan keluar cairan dari vagina sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit.
Cairan berwarna jernih dan tidak ada darah. Pasien merasakan mulas yang makin lama
makin meningkat. Saat ini pasien sedang dalam keadaan hamil 39 minggu dengan anak
kedua. Pada kehamilan ini pasien mengaku rutin melakukan kontrol kehamilan pada bidan.
Saat ini pasien sedang tidak menjalani pengobatan apapun. Pasien menyangkal adanya
demam, BAK dan BAB diakui baik.
Pada pemeriksaan genitalia ditemukan adanya keluar cairan, dan pada pemeriksaan
status obstetri ditemukan denyut jantung bayi dengan denyut 122/menit dan pada
pemeriksaan Leopold I terkesan presentasi bokong, Leopold II terkesan Punggung Kiri,
Leopold III terkesan presentasi kepala, Leopold IV didapati divergen.
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Ibu : G2P1A0, dengan ketuban pecah dini

VII. PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnosa
1. Laboratorium (Darah lengkap, Bleeding Time, Clotting time, GDS)
Dilampirkan pada pemeriksaan penunjang.
2. USG (Ultrasonografi)
Dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan, jaringan tang terdampak.
3. Inspekulo steril
Untuk melihat adanya cairan atau darah di vagina. Selain itu, juga dapat dilakukan
penilaian pada permukaan, konsistensi, dan bentuk serviks.

Rencana Terapi
Dilakukan Sectio Caesaria pada 13 Januari 2017
 Non Medikamentosa
1. Rawat inap
2. Bed rest
3. Puasa ( sebelum SC)
Medikamentosa
Sectio Caesaria

Rencana Monitor
1. Tanda-tanda vital ibu
2. Aktivitas janin, Denyut Jantung Janin
3. Observasi pendarahan
4. Laboratorium (anemia, leukositosis)
Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga mengenai risiko yang dapat terjadi seperti infeksi
(korioamnionitis).

VIII. PROGNOSIS
Ibu
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
Bayi
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

IX. DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Akhir Ibu
P2A0, Post Sectio Caesaria dengan Ketuban Pecah Dini

X. PENATALAKSANAAN LANJUTAN
Rencana Terapi
Non-Medikamentosa
 Diet tinggi kalori tinggi protein
Kontrol jahitan post operasi

Rencana Edukasi
Mengingatkan pasien untuk menjaga kebersihan daerah jahitan setelah operasi, jika ada
masalah, segera kembali ke rumah sakit untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.