BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit kronis yang ditandai oleh kadar
glukosa darah yang melebihi nilai normal. Apabila dibiarkan tak terkendali,
penyakit ini akan menimbulkan penyakit-penyakit yang berakibat fatal, termasuk
penyakit jantung, ginjal, kebutaan dan amputasi. Secara global, lebih dari 285
juta orang terserang diabetes melitus.
Menurut International Diabetes Federation jumlah ini diperkirakan akan
meningkat hingga 439 juta pada tahun 2030. Ini adalah suatu jumlah yang sangat
besar dan merupakan beban yang sangat berat untuk dapat ditangani sendiri oleh
dokter spesialis ataupun subspesialis. Semua pihak, baik masyarakat maupun
pemerintah harus ikut serta dalam usaha menanggulangi timbulnya ledakan
penderita diabetes melitus ini dengan memulai sedini mungkin.
Diabetes melitus dapat menyerang warga segala lapisan umur dan sosial
ekonomi. Penanganan Diabetes Melitus dapat dikelompokkan menjadi empat
pilar, yaitu edukasi, perencanaan makanan, latihan jasmani, dan intervensi
farmakologis.
Selama ini belum banyak penelitian untuk mengetahui keberhasilan dari
penanganan Diabetes Melitus. Oleh karena itu perlu diadakannya evaluasi lebih
lanjut dengan mengetahui hubungan penegakan empat pilar diabetes dengan
kadar gula pada pasien diabetes melitus. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui apakah dengan penegakan empat pilar diabetes pada pasien diabetes
melitus di Puskesmas Mauk dapat mengendalikan kadar glukosa darah pasien
diabetes melitus dengan baik.

1.2 Perumusan Masalah

1.2.1 Pernyataan Masalah
Diabetes melitus sebagai penyakit yang dapat menyebabkan
komplikasi yang bersifat fatal
Riwayat diabetes mellitus yang tidak terkendali dengan baik dapat
mempercepat komplikasi fatal dari diabetes melitus
 1.2.2 Pertanyaan Masalah
Apakah penegakkan empat pilar diabetes pada pasien diabetes
melitus dapat mengendalikan kadar gula darah dengan baik?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Peneliti ingin melihat korelasi antara penegakkan empat pilar
diabetes pada pasien diabetes melitus dengan pengendalian kadar gula
darah pada pasien diabetes melitus.

1.3.1 Tujuan Khusus

Penelitian ini ditujukan sebagai syarat pemenuhan kelulusan
kepaniteraan klinik bagian ilmu kesehatan masyarakat

1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Akademik
Penulis berharap agar penelitian yang telah dilakukan dapat menjadi
sumber dan referensi bagi penelitian-penelitian selanjutnya.

1.4.2 Manfaat Praktis

Penulis berharap agar tenaga medis di puskesmas dan fasilitas
kesehatan lainnya dapat melakukan penatalaksanaan dan edukasi diabetes
melitus pada pasien diabetes melitus yang semakin baik.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diabetes Mellitus

2.1.1 Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA), diabetes mellitus
adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau kedua-duanya[8]

2.1.1 Etiologi
Diabetes mellitus tipe 1 disebabkan terutama karena kurangnya
hormon insulin pada proses penyerapan makanan. Defisiensi insulin yang
pada DM tipe 1 dikaitkan dengan genetika pada akhirnya menuju proses
kerusakan imunologik sel-sel yang memproduksi insulin.
DM tipe 2 disebabkan oleh kegagalan relatif sel beta pankreas dan
resistensi insulin. Resistensi insulin adalah menurunnya kemampuan
insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan
untuk menghamba tproduksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak mampu
mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, sehingga terjadi
defisiensi relatif insulin.
Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada
rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan
perangsang sekresi insulin lain. Berarti, sel beta pankreas mengalami
desensitisasi terhadap glukosa[9]

2.1.2 Faktor Risiko

Orang-orang dari Asia Selatan, Afrika, Afrika-Karibia, Polinesia,
dan Timur Tengah keturunan Amerika-India memiliki risiko yang lebih
tinggi untuk mengidap DM tipe 2 dibandingkan dengan orang dari ras
kaukasia. Obesitas, tidak aktif atau memiliki riwayat DM dalam keluarga
juga meningkatkan risiko DM tipe 2[8]
2.1.3 Manifestasi Klinis
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penderita DM. Kecurigaan
akan adanya DM perlu dipertimbangkan apabila terdapat keluhan klasik
DM seperti polifagia, polidipsia, dan poliuria, serta penurunan berat
badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain dapat berupa:
badan merasa lemas, kesemutan terutama pada ujung anggota gerak,
gatal, pandangan kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus
vulvae pada wanita.

2.1.4 Patogenesis
Insulin adalah suatu peprida yang disekresi oleh sel beta pankreas
dalam menanggapi kenaikan tingkat glukosa serum, berfungsi untuk
meningkatkan penyerapan glukosa oleh jaringan perifer dan menekan
glukoneogenesis liver. DM tipe 2 adalah penyakit yang disebabkan oleh
resistensi insulin dan sekresi insulin cacat. Ada penurunan serapan
postprandial glukosa oleh otot dengan insulin endogen yang dikeluarkan.
Pada pasien dengan hiperglikemia puasa, tingkat insulin telah
ditemukan dua kali lipat ke empat kali lipat lebih tinggi daripada di
pasien yang tidak menderita DM. Pada jaringan otot, ada cacat dalam
fungsi reseptor, jalur reseptor insulin-sinyal transduksi, transportasi dan
fosforilasi glukosa, sintesis glikogen, dan oksidasi glukosa yang
berkontribusi pada resistensi insulin. Tingkat basal dari glukoneogenesis
hepatik juga berlebihan, meskipun kadar insulin tinggi. Kedua cacat
diatas berkontribusi pada kadar glukosa postprandial serum yang
berlebihan[8]

2.1.5 Diagnosis
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika
keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu
>200mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus.
Kedua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah
dilakukan, mudah diterima oleh pasien, serta murah, sehingga
pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis DM. Ketiga, dengan TTGO.
Meskipun TTGO dengan beban 75g glukosa lebih sensitif dan spesifik
 dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki
keterbatasan tersendiri. TTGO sulit dilakukan berulang-ulang dan dalam
praktik sangat jarang dilakukan. Apabila hasil pemeriksaan tidak
memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam
kelompok TGT atau GDPT terhantung dari hasil yang diperoleh

2.1.6 Komplikasi
Komplikasi diabetes yang dapat terjadi dibedakan menjadi dua yaitu
komplikasi akut dan komplikasi kronik. Komplikasi akut berupa koma
hipoglikemi, ketoasidosis diabetik, koma hiperosmolar nonketotik.
Komplikasi kronik dapat berupa makro dan mikroangiopati, neuropati
diabetik, infeksi, kaki diabetik, dan disfungsi ereksi.

2.1.6.1 Komplikasi Akut

Komplikasi akut pertama dari DM tipe 2 adalah koma
hipoglikemia. Faktor utama mengapa hipoglikemia perlu
mendapat perhatian dalam pengelolaan DM adalah karena adanya
ketergantungan jaringan sarag terhadap asupan glukosa yang terus
menerus. Gangguan asupan glukosa yang berlangsung beberapa
menit menyebabkan gangguan fungsi sistem saraf pusat dengan
gejala gangguan kognisi, bingung, dan koma. Seperti jaringan
lain, jaringan saraf dapat memangaatkan sumber energi alternatif,
yaitu keton dan laktat.
Pada hipoglikemi, konsentrasi keton di plasma tertekan dan
mungkin tidak mencapat kadar yang cukup di sistem saraf pusat,
sehingga tidak dapat dipakai sebagai sumber energi alternatif.
Komplikasi akut berikutnya adalah ketoasidosis diabetik,
yang merupakan suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin
absolut atau relatif, dan peningkatan hormon kontraregulator
sehingga keadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati
meningkat, tetapi utilisasi glukosa oleh sel tubuh menurun,
dengan hasil akhir hiperglikemia. Kombinasi keadaan ini
mengaktifkan hormon lipase sensitif pada jaringan lemak
sehingga lipolisis meningkat dan terjadi peningkatan produksi
 benda keton dan asam lemak bebas secara berlebihan. Akumulasi
produksi benda keton oleh sel hati dapat menyebabkan asidosis
metabolik.
Koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik (HNNK)
merupakan salah satu komplikasi akut atau emergensi pada
penyakit DM. Sindroma HNNK ditandai dengan hiperglikemia,
hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis.

2.1.6.2 Komplikasi Kronik

Makroangiopati adalah kerusakan pembuluh-pembuluh darah
besar, mempercepat terjadinya aterosklerosis. Komplikasi
mikroangiopati atau pembuluh darah kecil bisa menyebabkan
beberapa hal, yaitu retinopati diabetik, nefropati diabetik, dan
neuropati diabetik. Pasien dengan DM memiliki risiko 25 kali
lebih besar untuk mengalami kebutaan dibanding pasien
nondiabetes. Risiko mengalami retinopati pada pasien DM
meningkat sejalan dengan lamanya DM.
Penyebab retinopati DM hingga saat ini belum diketahui
secara pasti, namun hiperglikemia yang berlangsung lama
dianggap sebagai faktor utama. Ada tiga proses biokimiawi pada
retinopati yang diduga berkaitan, yaitu jalur poliol, glikasi
nonenzimatik dan pembentukan protein kinase C.
Nefropati diabetik adalah sindroma klinis ada pasien DM
yang ditandai dengan albuminuria menetap pada minimal 2 kali
pemeriksan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan.
Mikroalbuminuria pada umumnya didefinisikan sebagai ekskresi
albumin lebih dari 30mg per hari.
Mikroalbumin dianggap sebagai prediktor penting untuk
timbulnya nefropati diabetik. Kelainan yang terjadi pada ginjal
penyandang DM dimulai dengan adanya mikroalbuminuria,
kemudian berkembang menjadi proteinuria, dan secara klinis
berlanjut dengan penurunan fungsi laju filtrasi glomerulat, dan
berakhir dengan keadaan gagal ginjal.
 Neuropati diabetik adalah istilah deskriptif terhadap adanya
gangguan yang terjadi pada DM tanpa penyebab neuropati perifer
lain. Gangguan neuropati ini termasuk manifestatik somatik dan
atau autonom dari sistem saraf perifer. Proses kejadian neuropati
diabetik berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang
berakibat terjadinya peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesis
advance glycosilation end products (AGEs), pembentukan radikal
bebas dan aktivasi protein kinase C. Aktivasi berbagai jalur ini
berujung pada kurangnya vasodilatasi sehingga aliran darah ke
saraf menurun dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel.
Diabetes melitus juga sering menimbulkan komplikasi
berupa kaki diabetik, yang sering juga berakhir dengan kecacatan
dan kematian. Patofisiologi dari kaki diabetik diawali dengan
adanya hiperglikemi pada pasien yang menyebabkan kelainan
neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati
menyebabkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang pada
akhirnya akan menyebabkan terjadinya perubahan distribusi
tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya mempermudah
terjadinya ulkus[9]

2.1.7 Prognosis
Angka kematian pada penderita DM adalah dua sampai tiga kali
lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum. Sebanyak 75% orang
dengan DM tipe 2 meninggal karena penyakit jantung dan 15% dari
stroke. Angka kematian akibat penyakit kardiovaskuler hingga lima kali
lebih tinggi pada orang dengan DM dibandingkan dengan orang tanpa
DM[8,9].
 BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL
DAN HIPOTESIS

A. Kerangka Teori

Pola Makanan Idiopatik

Gaya Hidup Usia

Obesitas Autoimun

Genetik

Resistensi Insulin Defisiensi Insulin

Perifer
Destruksi -cell
Pankreas

Hiperglikemia

Diabetes Melitus

B. Kerangka Konsep

Empat pillar diabetes Kadar glukosa darah

Variabel independent Variabel dependent

C. Definisi Operasional

No Variable Definisi Cara Skala

Pengukuran
1. Empat pillar Pengendalian Kuesioner Data kategorik
diabetes penyakit diabetes skala nominal
 melitus yang terdiri
atas edukasi, diet,
olahraga, dan terapi
farmakologi
2. Kadar Kadar glukosa Pemeriksaan Nominal: kadar
glukosa dalam darah kadar glukosa glukosa darah
darah darah puasa dan sewaktu dan
catatan kadar glukosa
mengenai kadar darah puasa
glukosa darah
puasa
sebelumnya dari
rekam medis

D. Hipotesis

Empat pilar diabetes dapat menurunkan dan mengendalikan kadar glukosa darah
pada populasi penderita diabetes melitus apabila diterapkan dengan baik
 BAB IV
METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian
Desain penelitian yang akan digunakan yaitu desain case control dengan
menggunakan individu sebagai subjek penelitian. Proses pemilihan subjek
penelitian dimulai dari pasien lama yang telah menderita diabetes melitus yang
rutin melakukan pemeriksaan kadar gula darah tiap minggu dalam rentang waktu
empat minggu secara berturut-turut

B. Waktu dan Tempat Penelitian

Pengumpulan data dan penelitian akan dilakukan di Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD) Puskesmas Mauk yang dilaksanakan mulai tanggal 9 Agustus
2017 - 9 September 2017

C. Populasi dan Sampel Penelitian

1. Populasi target :
Pasien penderita diabetes melitus yang tinggal di daerah Mauk dan sekitarnya
2. Populasi terjangkau :
Pasien penderita diabetes melitus yang datang ke poli umum Puskesmas
Mauk

D. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

- Kriteria Inklusi :
- Pria dan wanita yang terdiagnosis diabetes melitus
- Usia 30 - 65 tahun
- Bersedia datang untuk rutin konsultasi dan kontrol berobat
- Kriteria Eksklusi :
- Akitfitas kerja yang berat
- Usia kurang dari 30 tahun dan lebih dari 65 tahun
- Bertempat tinggal di luar daerah mauk
- Tidak bersedia menjadi subjek penelitian
- Sedang hamil
E. Perkiraan Besar Sampel
Cara penghitungan besar sample yang digunakan adalah analitik komparatif
kategorik tidak berpasangan, dengan demikian rumus besar sample yang dipilih
adalah:

n1 = n2 = (Z2pq+Zp1q1+p2q2)2
(p1-p2) 2

Z = Kesalahan tipe 1 ditentukan sebesar 5% maka Z=

Z = Kesalahan tipe 2 ditentukan sebesar 20% maka Z= 0,84
p2 dari kepustakaan = 0,03
p1 p2 = 0,2
p = (p1 + p2)/2 = 0,13
q1= 1 - p1 = 0,77
q2 = 1 - p2 = 0,97
q = 0,87
2 2
1,96(2.0,13.0,87) + 0,84(0,2.0,77 +0,03.0,97)
n1= n2 = 0,2

2
(1,96 x 0,47) + (0,84 x 0,42)
= 0,2

2
= 0,92 + 0,35
0,2

= 6.32
= 40
F. Metode Pengambilan Sampel
 Metode pengambilan sampel yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah
konsekutif sampling, yaitu semua subjek yang memenuhi kriteria penelitian akan
dimasukkan ke dalam penelitan
G. Prosedur Penelitian

Meminta izin dari pihak Puskesmas Mauk

Mengumpulkan data pasien

Mengidentifikasi pasien yang menjadi subjek penelitian

Memberikan penjelasan tentang penelitian yang akan

dilakukan

Menyetujui Tidak Tidak

menyetujui diikutsertakan

Mengumpulkan data lengkap pasien dan menganalisa data

Laporan Hasil Penelitian

H. Manajemen dan Analisis Data

Berdasarkan data yang telah didapat, akan dilakukan pengolahan data dengan
cara diedit, dikode, dan dimasukkan ke dalam komputer dengan menggunakan
aplikasi CDC Epiinfo. Data akan dianalisa melalui bivariate analysis data, apabila
data tidak memenuhi syarat maka akan dilakukan uji analisa kategorik tidak
berpasangan dengan menggunakan uji statistic Chi Square.
 Hubungan antara empat pilar diabetes (variable independent) dengan kadar
gula darah (variable dependent) pada penderita diabetes melitusakan dianggap
signifikan apabila memiliki batas kemaknaan p<0,05.

I. Timeline Penelitian
No. Tanggal Kegiatan
1. 31 Juli 5 Agustus 2017 Pembuatan Proposal Penelitian
2. 9 Agustus 2017 9 September Kerjasama dengan pihak
2017 Puskesmas dan memulai
pengumpulan data pasien
3. 10 September 12 September Pengkajian data yang didapatkan,
2017 pemrosesan data, dan analisa data
4 13 September 14 September Pembuatan laporan hasil
2017 penelitian

J. Etika Penelitian
1. Peneliti akan memohon persetujuan penelitian dari pihak Puskesmas Mauk
sebelum melakukan penelitian.
2. Penelitian akan mendapatkan lulus kaji etik dengan melakukan,
Sebelum melakukan penelitian, subjek penelitian akan diberikan pengarahan
mengenai tujuan, manfaat, serta alur penelitian yang akan dilakukan.
Kemudian peneliti akan memberikan inform consent yang akan diisi oleh
subjek meliputi:
a. Penelitian akan mengambil data dari rekam medis dan kuesioner dari
pasien.
b. Identitas pasien akan dirahasiakan.
 BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN

Bab ini akan membahas hasil analisis dan penelitian yang telah diperoleh dari
wawancara, pengisian kuesioner, dan pemeriksaan laboratorium terhadap pasien.
Analisa dilakukan dengan menggunakan CDC Epiinfo ver 7.0

5.1 Profil responden

Berdasarkan latar belakang penelitian yang telah dibahas pada bab sebelumnya,
populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah pasien penderita diabetes melitus yang
datang ke poli umum Puskesmas Mauk pada tanggal 9 agustus hingga 9 september
2017. Pada periode tersebut, telah terkumpul 40 pasien yang telah lolos kriteria
inklusi dan eksklusi

5.2 Hasil analisis

Edukasi Frekuensi
Baik 27 67,5%
Kurang 13 32,5%

Olahraga Frekuensi
Melakukan 15 37,5%
Tidak Melakukan 25 62,5%

Diet Frekuensi
 Baik 35 87,5%
Kurang 5 12,5%

Kepatuhan Berobat Frekuensi

Patuh 32 80%
Tidak Patuh 8 20%

5.3 Analisis bivariat

Diabetes

Variabel Kategori Terkontrol Tidak Terkontrol OR P Value

n % n %
Baik 23 57,5 4 10,0
Edukasi 12,93 0,001
Kurang 4 10,0 9 27,5

Sesuai 12 30 3 7,5
Olahraga Tidak 4,33 0,06
12 30 13 32,5
Sesuai
Baik 30 75 5 12,5
Diet 9,0 0,04
Buruk 2 5 3 7,5

Patuh 26 65,0 6 15
Kepatuhan
Tidak 30,33 0,0006
berobat 1 2,5 7 17,5
patuh

Hasil analisis korelasi antara empat pilar diabetes dengan penurunan kadar gula
darah pada pasien dengan diabetes melitus di Puskesmas Mauk menunjukkan bahwa
dari 40 subyek terdapat 68,75% pasien dengan diabetes melitus yang terkontrol dan
31,25% pasien dengan diabetes melitus yang tidak terkontrol.
 Hasil distribusi edukasi mengenai pengetahuan diabetes menunjukkan sebagian
besar responden memiliki tingkat pengetahuan yang baik yaitu sebesar 23 (67,5%)
pasien, dan sebagian responden memiliki tingkat pengetahuan yang kurang yaitu 13
(32,5%) pasien.
Hasil distribusi dari pengaturan makanan menunjukan sebagian besar pasien
memiliki pemahaman yang tinggi dalam mengatur makanan yaitu 35 (87,5%) pasien
dimana beberapa pasien masih belum mengatur makanan yang dikonsumsinya
sehari-hari yaitu 5 (12,5%) pasien.
Hasil distribusi ketersediaan dalam melakukan olahraga terbilang masih cukup
kurang yaitu hanya 15 (37,5%) pasien yang melakukan olahraga dan sisanya 25
(62,5%) tidak melakukan olahraga seperti yang telah dianjurkan.
Hasil dari distribusi kepatuhan berobat menunjukkan sebagian besar pasien rutin
mengonsumsi obat yaitu 32 (80%) pasien dan sebagian masih tidak patuh
mengonsumsi obat yaitu 8 (20%) pasien.
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan
Hasil penelitian hubungan antara empat pilar diabetes dengan penurunan
kadar gula darah pada pasien dengan diabetes melitus di puskesmas mauk, yaitu
sebagian besar pasien dengan penyerapan edukasi yang baik, pengaturan makan
yang baik, dan patuh dalam berobat memiliki kadar gula darah dalam batas
normal sehingga diabetes menjadi terkontrol walaupun tidak melakukan olahraga
sesuai yang telah dianjurkan (P value = 0,06).
Terdapat juga pasien yang belum tahu tentang edukasi diabetes melitus,
pengaturan makan, olahraga, dan kepatuhan berobat

6.2 Saran
6.2.1 Untuk puskesmas
Saran yang dapat penulis berikan bagi puskesmas mauk adalah agar
puskesmas dapat lebiih rutin melakukan screening untuk mencari
pasien-pasien pengidap diabetes melitus sehingga kadar gula darah yang
tinggi bisa segera ditekan dan perlu lebih disosialisasikan kembali edukasi
seputar penyakit diabetes melitus sehingga masyarakat menjadi lebih paham
penyakit diabetes melitus. Puskesmas dapat melakukan acara penyuluhan
sebulan sekali mengenai penyakit diabetes melitus

6.2.2 Untuk pasien dan keluarga pasien

Penulis menyarankan pada pasien untuk lebih tanggap dan serius
terhadap gejala-gejala yang dialami termasuk gejala klasik diabetes yang
berupa polidipsia, polifagia, dan poliuria. Hal ini ditekankan agar pasien
dapat segera melakukan pengobatan dan mencegah atau memperlambat
 timbulnya berbagai komplikasi yang dapat timbul dari penyakit diabetes
melitus yang tidak terkontrol

6.2.3 Untuk penelitian berikutnya

Masih banyak kekurangan dan pertanyaan yang belum dapat tercakup
dalam penelitian mengenai hubungan antara empat pilar diabetes dengan
kadar gula darah pada pasien dengan diabetes melitus seperti yang telah
penulis lakukan. Untuk penelitian di masa yang akan datan, penulis
menyarankan untuk mencari aspek lain yang dapat ditinjau kembali baik dari
aspek tiap pilar diabetes melitus dan juga dari pemberian edukasi serta saran
terhadap pasien melalui kuesioner dan konsultasi.