PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 27 November 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : 335 / VER / RS / VIII / 2015.
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tujuh bulan November tahun Dua Ribu
Lima Belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dr. EKA PUTRI MEGAWATI

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218
Dokter Umum RSUD Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan
tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang dengan suratnya nomor
A.903 / 45 / VIII / 2015 / Lantas, tertanggal Sembilan bulan November tahun dua
ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan
di IGD dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan November tahun Dua Ribu Lima Belas, pukul enam belas lewat
empat puluh dua menit sore hari Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita
yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: ----------------------

Nama : UGI PRATAMA BIN GUGUN. --------------------------------------

Tempat / Tgl.Lahir : Serang, 20 November 1999. ----------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar. --------------------------------------------------------------------
Alamat : Banten indah permai blok c2/no.22, kelurahan serang,
kecamatan serang, kabupaten kota serang banten. ----------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------

Pasien datang ke RS dr.Drajat Prawiranegara pada tanggal Dua Puluh Tujuh
bulan November tahun dua ribu lima belas pukul enam belas lewat empat puluh
dua menit sore hari Waktu Indonesia Barat. Pasien diantar oleh orang tuanya,
korban mengaku dipukul oleh seorang temannya, pada wajah bagian bawah
mata sebelah kiri sebanyak satu kali dengan menggunakan tangan kosong.
Pasien mengaku tidak mengetahui motif pelaku. Kejadian tersebut terjadi
setengah jam sebelum masuk rumah sakit pukul enam belas lewat tujuh menit,
pada tanggal dua puluh tujuh November dua ribu lima belas bertempat di sebuah
rumah di Banten Indah Permai Blok E6. Saat ini pasien mengeluh pusing dan
nyeri pada bagian yang dipukul. ----------------------------------------------------------------

Datang dalam keadaan : --------------------------------------------------------------------------

Keadaan Umum : Baik.
------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh. ------------------------------------------------------------
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg (seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter
air raksa). ----------------------------------------------------------------
Nadi : 76x / menit (tujuh puluh enam kali per menit). ------------------
Pernapasan : 20 x / menit (dua puluh kali per menit). ---------------------------

PEMERIKSAAN LUKA :
1. Pada wajah sebelah kiri satu setengah senti meter dari
garis pertengahan depan dan nol koma lima senti meter
dari kelopak mata bawah terdapat luka bengkak
berwarna merah berukuran satu kali satu senti meter.

Tindakan yang dilakukan :-------------------------------------------------------------------------

a. Pemeriksaan medis.-------------------------------------------------------------------
b. Penderita di pulangkan atas permintaan dokter. ------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor : 333 / VER / RS / VIII /
2015
Halaman ke 2 dari 2 halaman

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki ini yang bernama UGI PRATAMA BIN
GUGUN yang menurut keterangan lahir pada tanggal Dua puluh bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218
November tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan, ditemukan
adanya luka bengkak pada wajah sebelah kiri dibawah kelopak mata. Luka
tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan atau pencaharian. ----------------------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur jujurnya mengingat

sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum Acara
Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas,

KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dr.BUDI SUHENDAR, DFM.Sp.F Dr. EKA PUTRI MEGAWATI

NIP : 19661217 200502 1 001