LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

. DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUBERCULOSIS DI RUANG 25

RS dr SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:
FIPING MEIARSIH
14.1.086

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr SOEPRAOEN MALANG
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada dengan Diagnosa

Medis Tuberculosis di ruang 25 Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

Diperiksa dan disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

Fiping Meiarsih
NIM 14.1.086

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

 LAPORAN PENDAHULUAN
TUBERCULOSIS

A. Konsep Dasar TBC

1. Definisi TBC
Tuberkulosis (TBC) adalah suatu penyakit menular yang paling sering
mengenai parenkim paru, biasanya disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis (Smeltzer, 2013). Sedangkan menurut Alsagaff dalam
Andra&Yessie (2013), TBC adalah suatu penyakit menular yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosis yang merupakan salah satu apenyakit
saluran pernapasan bagian bawah yang sebagian basil tuberculosis masuk ke
dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami
proses yang dikenal sebagai fokus primer dari ghon. Jadi dapat disimpulkan
bahwa TBC adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis yang sering menyerang parenkim paru dan
ditularkan melalui airbone infection (droplet).

2. Klasifikasi
Menurut Naga (2014), bentuk penyakit TBC ini dapat diklasifikasikan
menjadi 2, yaitu:
a. Tuberculosis Paru
Penyakit ini merupakan bentuk yang paling sering dijumpai, yaitu
sekitar 80% dari semua penderita tuberculosis yang menyerang jaringan paru-
paru ini merupakan satu-satunya bentuk dari TBC yang mudah tertular
kepada manusia lain, asal kuman bisa keluar dari si penderita.
b. Tuberculosis ekstra paru
Penyakit ini merupakan bentuk penyakit TBC yang menyerang organ
tubuh lain, selain paru-paru, seperti pleura, kelenjar limfe, persendian tulang
belakang, saluran kencing dan susunan saraf pusat. Oleh karena itu, penyakit
TBC ini kemudain dinamakan penyakit yang tidak pandang bulu, karena
dapat menyerang seluruh organ dalam tubuh manusia secara bertahap.
Dengan kondisi organ tubuh yang telah rusak, tentu saja dapat menyebabkan
kematian bagi penderitanya.

3. Etiologi
Menurut Andra&Yessie (2013), penyebab dari TBC adalah:
a. Agen infeksius utama, Mycobacterium tuberculosis adalah batang aerobic
tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas dan
sinar ultraviolet.
b. Mycobacterium bovis dan Mycobacterium avium pernah pada kejadian
yang jarang berkaitan dengan terjadinya infeksi Tuberculosis

4. Manifestasi Klinis
TBC sering dijuluki the great imitator yaitu suatu penyakit yang
mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan
gejala umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang
timbul tidak jelas sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik.
Gambaran klinik TBC dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik
dan gejala sistemik:
a. Gejala respiratorik, meliputi:
1) Batuk: gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang
paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudaina
berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan
2) Batuk darah: darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin
tampak berupa garis atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau
darah segar dalam jumlah yang sangat banyak. Batuk darah terjadi
karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darah
tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.
3) Sesak napas: gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah
luas atau karena hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura,
pneumothorax, anemia dan lain-lain.
4) Nyeri dada: nyeri dada pada TBC termasuk nyeri pleuritik yang ringan.
Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.
b. Gejala sistemik, meliputi:
1) Demam: merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada
sore dan malam hari mirip demam influenza, hilang timbul dan makin
lama makin panjang serangannya sedang masa bebas semakin pendek
2) Gejala sistemik lain: gejala sistemik lain adalah keringat malam,
anoreksia, penurunan berat badan serta malaise
3) Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan,
akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas
 walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala pneumonia.
(Andra&Yessie, 2013)

5. Penularan dan Faktor Risiko

Banyaknya kuman dalam paru-paru penderita menjadi satu indikasi
tercepat penularan penyakit TBC ini kepada seseorang. Penyebaran kuman
tuberculosis ini terjadi di udara melalui dahak yang berupa droplet. Bagi
penderita TBC yang memiliki banyak sekali kuman, dapat terlihat langsung
dengan mikroskop pada pemeriksaan dahaknya. Hal ini tentunya sangat
menular dan berbahaya bagi lingkungan penderita.
Pada saat penderita batuk atau bersin, kuman TBC dan BTA positif
yang berbentuk droplet sangat kecil ini akan berterbangan di udara. Droplet
yang sangat kecil ini kemudian mongering dengan cepat dan menjadi droplet
mengandung kuman tuberculosis. Kuman ini dapat bertahan di udara selama
beberapa jam lamanya, sehingga cepat atau lamabt droplet yang mengandung
unsur kuman tuberculosis akan terhirup oeleh orang lain. Apabila droplet ini
telah terhirup dan bersarang didalam paru-paru seseorang, maka kuman ini
akan mulai membelah diri atau berkembang biak. Dari sinilah akan terjadi
infeksi dari satu penderita ke calon penderita lain (Naga, 2014).
Individu yang berisiko tinggi untuk tertular Tuberculosis adalah:
a. Mereka yang kontak dekat dengan seseorang yang mempunyai TB aktif
b. Individu imunosupresif (termasuk lansia, pasien dengan kanker, mereka
yang dalam terapi kortikosteroid atau mereka yang terinfeksi dengan HIV)
c. Pengguna obat-obat IV dan alkoholik
d. Setiap individu tanpa perawatan kesehatan yang adekuat (tunawisma;
tahanan; etnik dan ras minoritas; anak-anak usia di bawah 15 tahun dan
dewasa muda antar berusia 15 sampai 44 tahun)
e. Setiap individu dengan gangguan medis yang sudah ada sebelumnya
(misalnya: diabetes, gagal ginjal kronik, silikosis, penyimpangan gizi,
Bypass gastrektomi atau yeyunoileal)
f. Imigran dari negara insiden TBC yang tinggi (Asia Tenggara, Afrika,
Amerika Latin, Karibia)
g. Setiap individu yang tinggal di institusi (misalnya: fasilitas perawatan
jangka panjang, institusi psikiatrik, penjara)
h. Individu yang tinggal di daerah perumahan substandar kumuh
i. Petugas kesehatan
j. Risiko untuk tertular TBC juga tergantung pada banyaknya organisme
yang terdapat di udara (Smeltzer, 2013).

6. Patofisiologi
Infeksi diawali karena seseorang menghirup basil Mycobacterium
tuberculosis. Bakteri ini menyebar melalui jalan napas melalui alveoli lalu
berkembang biak dan terlihat bertumpuk. Perkembangan basil ini juga dapat
menjangkau sampai ke area lain paru-paru. Basil juga menyebar melalui
sistem limfe dan aliran darahke tubuh lain. Selanjutnya, sistem kekebalan
tubuh memberikan respon dengan melakukan reaksi inflamasi. Neutrofil dan
makrofag melakukan aksi fagositosis (menelan bakteri), sementara limfosit
spesifik tuberculosis menghancurkan basil dan jaringan normal. Reaksi
jaringan ini mengakibatkan terakumulasinya eksudat dalam alveoli yang
menyebabkan bronkopneumonia. Infeksi awal biasanya timbul dalam waktu
2-10 minggu setelah terpapar bakteri.
Interaksi antara Mycobacterium tuberculosis dan sistem kekebalan
tubuh pada masa awal infeksi membentuk sebuah masa jaringan baru yang
disebut granuloma. Granuloma terdiri atas gumpalan basil hidup dan mati
yang dikelilingi oleh makrofag seperti dinding. Granuloma selanjutnya
berubah bentuk menjadi masa jaringan fibrosa. Bagian tengah dari masa
tersebut disebut ghon tubercie. Materi yang terdiri atas makrofag dan bakteri
menjadi nekrotik yang selanjutnya membentuk materi penampakannya. Hal
ini akan menjadi klasifikasi dan akhirnya membentuk jaringan kolagen,
kemudian bakteri menjadi nonaktif.
Setelah infeksi awal, jika respon sistem imun tidak adekuat maka
penyakit akan menjadi lebih parah. Penyakit yang kian parah dapat timbul
akibat infeksi ulang atau bakteri yang sebelumnya tidak aktif kembali
menjadi aktif. Pada kasus ini, ghon tubercle mengalami ulserasi sehingga
menghasilkan necrotizing caseosa didalam bronchus. Tuberkel yang ulserasi
selanjutnya menjadi sembuh dan membentuk jaringan parut. Paru-paru yang
terinfeksi kemudian meradang mengakibatkan timbulnya bronkopneumonia,
membentuk tuberkel dan seterusnya. Pneumonia seluler ini dapat sembuh
dengan sendirinya. Proses ini berjalan terus dan basil terus difagosit atau
berkembang biak didalam sel. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi
lebih panjang dan sebagian bersatu membentuk sel tuberkel epiteloid yang
dikelilingi oleh limfosit (membutuhkan waktu 10-20 hari). Daerah yang
mengalami nekrosis dan jaringan granulasi yang dikelilingi sel epiteloid dan
fibroblast akan menimbulkan respon berbeda, kemudian pada akhirnya akan
membentuk suatu kapsul yang dikelilingi oleh tuberkel.

7. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Soemantri (2008), pemeriksaan yang dapat digunakan untuk
memastikan penderita TBC adalah sebagai berikut.
a. Sputum culture: untuk memastikan apakah keberadaan Mycobacterium
tuberculosis pada stadium aktif
b. Ziehl test (Acid-fast staind applied to smear of body fluid): postif untuk
BTA
c. Chest X-Ray: dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal bagian
atas paru-paru, deposit kalsium pada lesi primer yang membaik atau cairan
pleura. Perubahan yang mengindikasikan TBC yang lebih berat dapat
mencakup area berlubang dan fibrosa.
d. Histologi atau kultur jaringan: positif untuk Mycobacterium tuberculosis
e. Needle biopsy of lung tissue: positif untuk granuloma TBC, adanya sel-sel
besar yang mengindikasikan nekrosis.
f. Elektrolit: mungkin abnormal tergantung dari lokasi dan beratnya infeksi
g. Bronkhografi: merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan
bronchus atau kerusakan paru-paru yang terkena TBC
h. Darah: lekositosis, LED meningkat
i. Test fungsi paru: VC menurun, dead space meningkat, TLC meningkat,
menurunnya saturasi oksigen yang merupakan gejala sekunder dari
fibrosis/infiltrasi parenkim paru dan penyakit pleura.

8. Penatalaksanaan Medis
TBC ditangani terutama dengan agens antituberkulosis selama 6-12
bulan. Durasi terapi yang lama penting untuk memastikan bahwa organisme
telah diberantas dan mencegah relaps. Terapi Farmakologis untuk TBC
adalah:
a. Medikasi lini pertama: isoniazid atau INH (Nydrazid), rifampin (rifadin),
pirazinamid, dan etambutol (myambutol) setiap hari selama 8 minggu dan
berlanjut sampai dengan 4-7 bulan
b. Medikasi lini kedua: kapreomisin(Capastat), etionamid (Trecator), natrium
paravaminosalisilat dan sikloserin (Seromycin).
c. Vitamin B (piridoksin) biasanya diberikan bersama INH (Smeltzer, 2013).
 9. Pathway

Reaksi inflamasi Bakteri Mycobacterium tuberculosis Reaksi Inflamasi

Suhu tubuh Terhirup Sekresi bradikinin,
histamin, prostaglandin
Masuk ke alveoli
MK :
Peradangan di parenkim paru MK : Nyeri
Hipertermi
Akut

Pembentukan jaringan fibrosa eksudat + serosa masuk alveoli

Berkurangnya luas total lapang paru eritrosit + leukosit mengisi
alveoli
Penurunan kapasitas difusi
lapang paru MK : Gangguan konsolidasi paru
Pertukaran Gas
Berkurangnya oksigenasi darah kapasitas paru
Gangguan pemenuhan ADL
Gangguan ventilasi, difusi,
danMK : Intoleransi
Transportasi O2
Aktivitas MK : Defisit
Perawatan Diri Sesak napas

Ekspansi paru Produksi sekret Tekanan O2 dan CO2

Batuk produktif
Penurunan kemampuan
pertukaran O2 dan CO2 Aneurisma Rasmussen pecah
Hemoptoe
MK : Gangguan
Pertukaran Gas MK : Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Napas
MK : Pola Napas
Tidak Efektif
Perdarahan masif
Anemia
MK : Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Perifer
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas klien: selain nama klien, asal kota dan daerah, jumlah keluarga.
b. Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit.
c. Riwayat penyakit sekarang: Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat
benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla
dan sub mandibula.
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan.
f. Riwayat keluarga: Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit
yang sama.
g. Aspek psikososial: Merasa dikucilkan dan tidak dapat berkomunikasi
dengan bebas, menarik diri.
h. Biasanya pada keluarga yang kurang mampu: Masalah berhubungan
dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya
yang banyak.Tidak bersemangat dan putus harapan.
i. Lingkungan: Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman
yang padat, ventilasi rumah yang kurang, jumlah anggota keluarga yang
banyak.
j. Pola fungsi kesehatan.
1) Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan.
Keadaan umum: alergi, kebiasaan, imunisasi.
2) Pola nutrisi - metabolik.
Anoreksia, mual, tidak enak diperut, BB turun, turgor kulit jelek, kulit
kering dan kehilangan lemak sub kutan, sulit dan sakit menelan, turgor
kulit jelek.
3) Pola eliminasi
Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran
kanan atas dan hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan
splenomegali.
4) Pola aktifitas latihan
Sesak nafas, fatique, tachicardia,aktifitas berat timbul sesak nafas
(nafas pendek).
5) Pola tidur dan istirahat
Iritable, sulit tidur, berkeringat pada malam hari.
 6) Pola kognitif perceptual
Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa, nyeri tulang umum,
takut, masalah finansial, umumnya dari keluarga tidak mampu.
7) Pola persepsi diri
Pasien tidak percaya diri, pasif, kadang pemarah.
8) Pola peran hubungan
Pasien menjadi ketergantungan terhadap orang lain/tidak mandiri.
k. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan dan kelelahan
Tanda : Kesulitan tidur pada malam atau demam malam hari dan
berkeringat pada malam hari
l. Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan
Tanda : Penurunan BB
m. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk
Tanda : Sakit kepala
n. Pernapasan
Gejala : batuk berdarah
Tanda : Batuk produktif, Sesak nafas, Takipnea
o. Cardiovaskuler
Gejala : takikardia
p. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi: Konjungtiva mata pucat karena anemia, malaise, badan
kurus/ berat badan menurun. Bila mengenai pleura, paru yang sakit
terlihat agak tertinggal dalam pernapasan.
Perkusi: Terdengar suara redup terutama pada apeks paru, bila terdapat
kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonar dan
timpani. Bila mengenai pleura, perkusi memberikan suara pekak.
Auskultasi: Terdengar suara napas bronchial. Akan didapatkan suara
napas tambahan berupa rhonci basah, kasar dan nyaring. Tetapi bila
infiltrasi ini diliputi oleh penebalan pleura, suara napas menjadi
vesikuler melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, auskultasi
 memberikan suara amforik. Bila mengenai pleura, auskultasi
memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama
sekali.

Palpasi: badan teraba hangat (demam)
Data Subyektif
Pasien mengeluh panas
Batuk/batuk berdarah
Sesak bernafas
Nyeri dada
Malaise dan kelelahan

2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
b. Pola Nafas tidak efektif
c. Gangguan Pertukaran gas
d. Kurang Pengetahuan
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.
Rencana Keperawatan

Tujuan dan criteria

No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil

1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :

tidak Efektif Respiratory status : Airway suction
Ventilation Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Respiratory status : tracheal suctioning
Ketidakmampuan untuk Airway patency Auskultasi suara nafas
membersihkan sekresi Aspiration Control sebelum dan sesudah
atau obstruksi dari suctioning.
saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : Informasikan pada klien
mempertahankan Mendemonstrasikan dan keluarga tentang
kebersihan jalan nafas. suctioning
batuk efektif dan
suara nafas yang Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik :
bersih, tidak ada sebelum suction
o Dispneu, Penurunan
sianosis dan dyspneu dilakukan.
suara nafas (mampu Berikan O2 dengan
o Orthopneu mengeluarkan menggunakan nasal untuk
o Cyanosis sputum, mampu memfasilitasi suksion
o Kelainan suara nafas bernafas dengan nasotrakeal
(rales, wheezing) mudah, tidak ada Gunakan alat yang steril
o Kesulitan berbicara pursed lips) sitiap melakukan tindakan
o Batuk, tidak efekotif Menunjukkan jalan
Anjurkan pasien untuk
atau tidak ada nafas yang paten istirahat dan napas dalam
o Mata melebar (klien tidak merasa setelah kateter
o Produksi sputum tercekik, irama dikeluarkan dari
o Gelisah nafas, frekuensi nasotrakeal
o Perubahan frekuensi pernafasan dalam Monitor status oksigen
dan irama nafas rentang normal, tidak
pasien
ada suara nafas
abnormal) Ajarkan keluarga
Faktor-faktor yang
Mampu bagaimana cara
berhubungan:
melakukan suksion
o Lingkungan : mengidentifikasikan
dan mencegah factor Hentikan suksion dan
merokok, menghirup
yang dapat berikan oksigen apabila
asap rokok, perokok
menghambat jalan pasien menunjukkan
pasif-POK, infeksi
nafas bradikardi, peningkatan
o Fisiologis : disfungsi
saturasi O2, dll.
neuromuskular,
hiperplasia dinding
Airway Management
bronkus, alergi jalan
Buka jalan nafas, guanakan
nafas, asma.
o Obstruksi jalan nafas : teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, Posisikan pasien untuk
banyaknya mukus, memaksimalkan ventilasi
adanya jalan nafas Identifikasi pasien perlunya
buatan, sekresi pemasangan alat jalan nafas
bronkus, adanya buatan
eksudat di alveolus, Pasang mayo bila perlu
adanya benda asing di
 jalan nafas. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran Ventilation Buka jalan nafas,
udara inspirasi dan/atau Respiratory status : guanakan teknik chin lift
ekspirasi tidak adekuat Airway patency atau jaw thrust bila perlu
Vital sign Status Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
o Penurunan tekanan Identifikasi pasien
Mendemonstrasikan
inspirasi/ekspirasi perlunya pemasangan alat
batuk efektif dan suara
o Penurunan pertukaran jalan nafas buatan
nafas yang bersih,
udara per menit tidak ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
o Menggunakan otot dyspneu (mampu Lakukan fisioterapi dada
pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, jika perlu
o Nasal flaring mampu bernafas Keluarkan sekret dengan
o Dyspnea dengan mudah, tidak batuk atau suction
o Orthopnea ada pursed lips) Auskultasi suara nafas,
o Perubahan Menunjukkan jalan catat adanya suara
penyimpangan dada nafas yang paten tambahan
o Nafas pendek (klien tidak merasa Lakukan suction pada
o Assumption of 3-point tercekik, irama nafas,
mayo
position frekuensi pernafasan
Berikan bronkodilator bila
o Pernafasan pursed-lip dalam rentang normal,
perlu
o Tahap ekspirasi tidak ada suara nafas
Berikan pelembab udara
berlangsung sangat abnormal)
Tanda Tanda vital Kassa basah NaCl Lembab
lama
o Peningkatan diameter dalam rentang normal Atur intake untuk cairan
anterior-posterior (tekanan darah, nadi, mengoptimalkan
o Pernafasan rata- pernafasan) keseimbangan.
rata/minimal Monitor respirasi dan
Bayi : < 25 atau > status O2
60 Terapi Oksigen
Usia 1-4 : < 20 Bersihkan mulut, hidung
 atau > 30 dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 Pertahankan jalan nafas
atau > 25 yang paten
Usia > 14 : < 11 Atur peralatan oksigenasi
atau > 24 Monitor aliran oksigen
o Kedalaman
Pertahankan posisi pasien
pernafasan
Onservasi adanya tanda
Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat tanda hipoventilasi
istirahat Monitor adanya
Bayi volume kecemasan pasien terhadap
tidalnya 6-8 ml/Kg oksigenasi
o Timing rasio
o Penurunan kapasitas Vital sign Monitoring
vital Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Faktor yang berhubungan Catat adanya fluktuasi
: tekanan darah
o Hiperventilasi Monitor VS saat pasien
o Deformitas tulang berbaring, duduk, atau
o Kelainan bentuk berdiri
dinding dada Auskultasi TD pada kedua
o Penurunan lengan dan bandingkan
energi/kelelahan Monitor TD, nadi, RR,
o Perusakan/pelemahan sebelum, selama, dan
muskulo-skeletal setelah aktivitas
o Obesitas Monitor kualitas dari nadi
o Posisi tubuh Monitor frekuensi dan
o Kelelahan otot irama pernapasan
pernafasan Monitor suara paru
o Hipoventilasi sindrom Monitor pola pernapasan
o Nyeri abnormal
o Kecemasan Monitor suhu, warna, dan
o Disfungsi kelembaban kulit
Neuromuskuler Monitor sianosis perifer
o Kerusakan Monitor adanya cushing
persepsi/kognitif triad (tekanan nadi yang
o Perlukaan pada melebar, bradikardi,
jaringan syaraf tulang peningkatan sistolik)
belakang Identifikasi penyebab dari
o Imaturitas Neurologis perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran NOC : NIC :

gas Respiratory Status : Airway Management
Gas exchange Buka jalan nafas,
Definisi : Kelebihan atau Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
kekurangan dalam ventilation atau jaw thrust bila perlu
oksigenasi dan atau Vital Sign Status Posisikan pasien untuk
pengeluaran Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
karbondioksida di dalam Identifikasi pasien
membran kapiler alveoli perlunya pemasangan alat
Mendemonstrasikan jalan nafas buatan
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi Pasang mayo bila perlu
Gangguan penglihatan dan oksigenasi yang Lakukan fisioterapi dada
Penurunan CO2 adekuat jika perlu
Takikardi Memelihara kebersihan Keluarkan sekret dengan
Hiperkapnia paru paru dan bebas batuk atau suction
Keletihan dari tanda tanda Auskultasi suara nafas,
somnolen distress pernafasan catat adanya suara
Iritabilitas Mendemonstrasikan tambahan
Hypoxia batuk efektif dan suara
kebingungan Lakukan suction pada
nafas yang bersih, tidak mayo
Dyspnoe ada sianosis dan
nasal faring Berika bronkodilator bial
dyspneu (mampu perlu
AGD Normal mengeluarkan sputum,
sianosis Barikan pelembab udara
mampu bernafas
warna kulit abnormal dengan mudah, tidak Atur intake untuk cairan
(pucat, kehitaman) ada pursed lips) mengoptimalkan
Hipoksemia keseimbangan.
Tanda tanda vital
hiperkarbia Monitor respirasi dan
dalam rentang normal
sakit kepala ketika status O2
bangun Respiratory Monitoring
frekuensi dan Monitor rata rata,
kedalaman nafas kedalaman, irama dan
abnormal usaha respirasi
Catat pergerakan
Faktor faktor yang
dada,amati kesimetrisan,
berhubungan :
penggunaan otot
ketidakseimbangan
tambahan, retraksi otot
perfusi ventilasi
supraclavicular dan
perubahan membran
intercostal
kapiler-alveolar
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
auskultasi suara paru
 setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
Definisi : process o Berikan penilaian tentang
Tidak adanya atau Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
kurangnya informasi Behavior tentang proses penyakit
kognitif sehubungan yang spesifik
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : o Jelaskan patofisiologi dari
Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana
Batasan karakteristik : menyatakan hal ini berhubungan
memverbalisasikan pemahaman tentang dengan anatomi dan
adanya masalah, penyakit, kondisi, fisiologi, dengan cara yang
ketidakakuratan prognosis dan program tepat.
mengikuti instruksi, pengobatan o Gambarkan tanda dan
perilaku tidak sesuai. gejala yang biasa muncul
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan pada penyakit, dengan cara
Faktor yang berhubungan yang tepat
prosedur yang
: keterbatasan kognitif, o Gambarkan proses
dijelaskan secara benar
interpretasi terhadap penyakit, dengan cara
informasi yang salah, Pasien dan keluarga yang tepat
kurangnya keinginan mampu menjelaskan
o Identifikasi kemungkinan
untuk mencari informasi, kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim penyebab, dengna cara
tidak mengetahui yang tepat
sumber-sumber kesehatan lainnya
o Sediakan informasi pada
informasi. pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
o Hindari harapan yang
kosong
o Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
o Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan penyakit
o Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
o Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
o Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 o Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
o Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

5 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh and Fluid Intake Kaji adanya alergi
makanan
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli
tidak cukup untuk Adanya peningkatan gizi untuk menentukan
keperluan metabolisme berat badan sesuai jumlah kalori dan nutrisi
tubuh. dengan tujuan yang dibutuhkan pasien.
Berat badan ideal Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : sesuai dengan tinggi meningkatkan intake Fe
o Berat badan 20 % atau badan
Anjurkan pasien untuk
lebih di bawah ideal Mampu meningkatkan protein dan
o Dilaporkan adanya mengidentifikasi
vitamin C
intake makanan yang kebutuhan nutrisi
Berikan substansi gula
kurang dari RDA Tidak ada tanda tanda
(Recomended Daily malnutrisi Yakinkan diet yang
Allowance) dimakan mengandung
Tidak terjadi tinggi serat untuk
o Membran mukosa dan
penurunan berat badan mencegah konstipasi
konjungtiva pucat
yang berarti Berikan makanan yang
o Kelemahan otot yang
digunakan untuk terpilih ( sudah
menelan/mengunyah dikonsultasikan dengan
o Luka, inflamasi pada ahli gizi)
rongga mulut Ajarkan pasien bagaimana
o Mudah merasa membuat catatan makanan
kenyang, sesaat harian.
setelah mengunyah Monitor jumlah nutrisi dan
makanan kandungan kalori
o Dilaporkan atau fakta Berikan informasi tentang
adanya kekurangan kebutuhan nutrisi
makanan Kaji kemampuan pasien
o Dilaporkan adanya untuk mendapatkan nutrisi
perubahan sensasi rasa yang dibutuhkan
o Perasaan
ketidakmampuan Nutrition Monitoring
untuk mengunyah BB pasien dalam batas
makanan normal
o Miskonsepsi Monitor adanya penurunan
o Kehilangan BB berat badan
dengan makanan
 cukup Monitor tipe dan jumlah
o Keengganan untuk aktivitas yang biasa
makan dilakukan
o Kram pada abdomen Monitor interaksi anak
o Tonus otot jelek atau orangtua selama
o Nyeri abdominal makan
dengan atau tanpa Monitor lingkungan
patologi selama makan
o Kurang berminat Jadwalkan pengobatan
terhadap makanan dan tindakan tidak selama
o Pembuluh darah jam makan
kapiler mulai rapuh Monitor kulit kering dan
o Diare dan atau perubahan pigmentasi
steatorrhea Monitor turgor kulit
o Kehilangan rambut Monitor kekeringan,
yang cukup banyak rambut kusam, dan mudah
(rontok) patah
o Suara usus hiperaktif Monitor mual dan muntah
o Kurangnya informasi,
Monitor kadar albumin,
misinformasi
total protein, Hb, dan
kadar Ht
Faktor-faktor yang
Monitor makanan
berhubungan :
Ketidakmampuan kesukaan
pemasukan atau Monitor pertumbuhan dan
mencerna makanan atau perkembangan
mengabsorpsi zat-zat gizi Monitor pucat, kemerahan,
berhubungan dengan dan kekeringan jaringan
faktor biologis, konjungtiva
psikologis atau ekonomi. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
 DAFTAR PUSTAKA

Andra&yessie. (2013). Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa Teori

dan Contoh Askep). Yogyakarta: Nuha Medika.

Muttaqin, Arif. (2014). Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.

Naga, Sholeh S. (2014). Buku Panduan Lengkap Ilmu Penyakit Dalam.

Jogjakarta: Diva press.

Soemantri, Irman. (2008). Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan

Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba
Medika

NANDA, 2014-2015, Nursing Diagnosis: Definitions and classification,

Philadelphia, USA