FormulirF

KomisiEtikRiset
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nomor :
Tahun :
(diisioleh KER)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada : Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti
Jakarta

Judul Riset : Hubungan Antara Pola Makan dan Akne Vulgaris Pada Siswi SMA Usia 15-
17 tahun

Peneliti Utama : Gazade Garcia Mulyadi

NIM : 030.11.112

Kontak Person

Nama : Gazade Garcia Mulyadi

Bagian : Mahasiswa

Alamat : Taman Alfa Indah Blok C3/18, Joglo, Jakarta Barat

Telepon: 085775132709

Faksimili :

Email : gazade.garcia@gmail.com
 DATA RISET

1. Penyerahan penelaahan riset : (Beri tanda X pada kotak tersedia)

Baru x :
Perbaikan : dari riset nomor
(tulisnomorrisetsebelumnya)
Perbaikanlanjutan : : daririsetnomor
(tulisnomorrisetsebelumnya)
2. Tanggal dimulai riset : Oktober 2014

3. Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset : 2 bulan

4. Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi ? *

ya
tidak

(Bila tidak, langsung ke pertanyaan no.5)

(Bila ya, berilah penjelasan tentang Badan Pendana dan lampirkan aplikasinya)

5.Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.

Karena tingginya kasus akne vulgaris pada remaja, disertai perubahan pola makan remaja saat ini
peneliti ingin mengetahui adanya hubungan antara pola makan dengan akne vulgaris pada siswi SMA
usia 15-17 tahun.

6.Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan serta hipotesis riset ini!

Tujuan riset ini adalah untuk mengetahui adanya hubungan antara pola makan dengan akne vulgaris
sehingga dapat dijadikan salah satu landasan dasar untuk pencegahan akne vulgaris.

7.Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!
Hasil yang diharapkan oleh peneliti adalah adanya peningkatan akne vulgaris pada siswi yang
mengkonsumsi pola makan yang tinggi kalori.
8.Uraikan dengan singkat semua cara pengumpulan data yang digunakan dalam riset ini yang
berkaitan dengan subjek penelitian (misalkan wawancara, pengukuran tinggi badan,
pengambilan darah perifer/vena dan lain-lain)

Frekuensi makan dan jenis makan akan diukur menggunakan FFQ yang akan diisi oleh
responden. Kuesioner yang dipakai adalah A Modified Simple Questionnaire to Estimate
Dietary Energy Intake for the Japanese.

Akne vulgaris akan dinilai dengan acuan foto dari The Leeds Revised Acne Grading System.
Responden akan difoto satu persatu, dan tingkat keparahan akne akan dinilai oleh seorang dokter
pembimbing.

9.Uraikan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau kerugian, yang berkaitan dengan cara
pengumpulan data yang dijelaskan pada nomor 7 di atas, dan upaya-upaya apa yang dapat
dilakukan untuk mencegah,dan meminimalkannya.

Penyebarluasan foto yang telah diambil sehingga dapat merugikan salah satu pihak. Upaya
untuk mencegah penyebarluasan foto adalah dengan peneliti dan dokter pembimbing menjadi
satu satunya personel yang dapat mengakses atau melihat foto tersebut.

10. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi
kemungkinan terjadinya peristiwa atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek penelitian
akibat cara pengumpulan data yang disebutkan pada pertanyaan nomor 7 di atas.

Menggunakan komputer dengan adanya password log in yang hanya diketahui oleh peneliti.

11. Jelaskan manfaat untuk subjek penelitian yang dapat diperoleh bila mengikuti kegiatan riset
ini.
Subjek akan mendapatkan ilmu mengenai adanya hubungan antara pola makan dengan akne
vulgaris.

12. Adakah insentif yang diberikan kepada subjek penelitian? Ada / Tidak

13. Bila ada, jelaskan insentif yang diberikan :

14. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek penelitian.
Peneliti menggunakan simple non random sampling dimana tidak semua siswi mendapatkan
peluang yang sama. Subjek akan dibagi menjadi per kelas dan siswi kelas tersebut apat
mengikuti penelitian.
Populasi infinit:

n0 = z2 x p x q n0 = 1,962 x 0,90 x (1-0,90)

(0,05)2
d2

n0 =138.29

Keterangan

n0 : Besar sampel optimal yang dibutuhkan

z : Pada tingkat kemaknaan 95% besarnya 1,96

p : Prevalensi / proporsi kelompok yang mengalami akne vulgaris

q : Prevalensi / proporsi yang tidak mengalami akne vulgaris (1-p)

d : Akurasi dari ketepatan pengukuran, untuk p = > 10 % adalah 0,05

Rumus populasi finit:

n = n0 n= 138.29
1+ (n0/N) 1+ (138.29/518)

n= 109.75
Keterangan

n : Besar sampel yang dibutuhkan untuk populasi yang finit

n0 : Besar sampel dari populasi infinit

N : Besar populasi finit

 Dengan perkiraan drop out sebesar 15% dari jumlah sampel yang telah didapatkan, maka:

n = 109.75 x 15%

= 16,46 109,75 + 16,46 =126,21 126 orang

Setelah ditambah drop out sebesar 15%, sehingga pada penelitian ini didapatkan jumlah besar sampel
sebanyak 126 siswi.

15. Uraikan kriteria inklusi dan eksklusi subjek penetian.

Kriteria inklusi: siswi sman 70 yang masih aktif, siswi sman 70 yang berusia 15-17 tahun,
bersedia mengikuti penelitian.
Kriteria eksklusi: siswi SMAN 70 yang telah mengalami perawatan muka dari dokter, siswi
sman 70 yang belum menarche, responden yang dikategorikan memiliki riwayat penyakit
akne vulgaris dalam keluarga.

16. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?

Tidak ada hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset.

17. Lampirkan salinan format Informed Consent dan materi penjelasan yang telah diberikan
kepada subjek riset!

18.Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek penelitian?
Peneliti dan guru pembimbing SMAN 70

19.Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek penelitian?
Tidak

20.Kapan penjelasan itu diberikan?

Sebelum pembagian kuesioner.

21.Apakah subjek penelitian dapat memberikan persetujuan (Informed Consent) sendiri?*

Ya
Bilatidak, mengapa? Tidak
22.Siapa yang akan diberi penjelasan dan siapa yang akan memberikan persetujuan (Informed
Consent)?
Peneliti dan guru pembimbing akan memberikan penjelasan, dan siswi SMAN 70 yang memberikan
persetujuan.

Pernyataan
Yang bertandatangan di bawahini, menyatakanbahwasemuapenjelasan yang
diberikanadalahbenardanbertanggungjawabpenuhterhadappelaksanaanriset di atas.

Status Peneliti Nama Tanggal Tandatangan

PenelitiUtama

* Coret yang tidakperlu

 INFORMED CONSENT

Penjelasanmengenaipenelitian

Kami memintaBapak/Ibubersama 150 rekan-

rekanlanjutusialainnyauntukturutambilbagianpadapenelitianmengenaikadarguladarahpua
sadanfungsikognitifpadalanjutusiayang
bertujuanuntukadanyahubunganantarakadarguladarahgangguanfungsikognitifpadalanjut
usia.Hasilpenelitianinidiharapkandapatmemberikanpetunjukkepadaparalanjutusiasehing
gadapatmengambiltindakanselanjutnyauntukmencegahperjalananpenyakitsampaiketahap
lebihlanjut.

Olehkarenaitu kami
mengharapkanbapak/ibu/saudarauntukikutsertadalampenelitianini.Bilabersediamakapen
elitiakanmelakukanwawancaradanjikamemenuhipersyaratanmakaakandilakukanpengam
bilandarahsatu kali sebanyak 5 ml ataukuranglebih 1 sendokteh. Ada risikoinfeksisedikit
yang dapatterjadipadasaatpengambilandarahdari vena dankapiler,
namuninfeksiinihampirtidakmungkinterjadikarenakulitBapak/Ibutelahdibersihkandahulu
danjarum yang digunakansangatsteril.Ada kemungkinantimbulnyaperdarahan yang
dapatdicegahjikadilakukanpenekananpadatempatpengambilandarahsetelahjarumdicabut.
Hasilpemeriksaaniniakandiinformasikankepadabapak/ibu/saudaradansemuahasilpemerik
saanakandirahasiakan.

Bilaadapertanyaan, bapak/ibu/saudaradapatmenghubungipeneliti di
nomortelepon .......................

Bapak/ibu/saudarabebasuntukmenolakikutdalampenelitianini.Bapak/Ibuberhaksetiapsaat
untuktidakmelanjutkanikutsertapadapenelitiantanpamemberikanalasandantidakakandike
nakansanksiapapunBilabapak/ibu/saudarabersediaikutdalampenelitianini kami
mohonuntukmembubuhkantandatanganpadaformulirpersetujuanbawahini.

Jakarta, .................20....
 (NamaPeneliti)

FORMULIR PERSETUJUAN

Semuapenjelasan di
atastelahdisampaikankepadasayadantelahsayapahami.Denganmenandatanganiformulirini
saya SETUJU SECARA SUKARELA untukikutdalampenelitianini.

Namapesertapenelitian :

Tandatangan :

Tanggal :