Short Case

Gazade Garcia Mulyadi

030.11.112

identitas
Nama
Nn, Ramaini Lestari
Usia
25 tahun
No. RM
36-99-36
Status Pernikahan Belum Menikah
Masuk Rawat Inap 20 Juli 2015

ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis terhadap kakak pasien pada hari Rabu
tanggal 22 Juli 2015, di ruang Melati kamar .
KU Nyeri bahu kanan
RPS
Pasien datang pasca kecelakaan lalu lintas tanggal 20 Juli 2015. Pasien
datang mengeluh nyeri bahu kanan pasca kecelakaan tanggal 19 Juli
2015 pukul 17.00. Pasien dibonceng menggunakan motor. Pasien
mengaku sedang berlaju 70 km/jam dan berniat untuk menyalip mobil
di sebelah kanan. Keadaan jalanan basah karena hujan. Motor pasien
tergelincir ke sebelah kanan dan pasien terjatuh ke kanan dengan lengan
bagian atas kanan sebagai tumpuan langsung terhadap aspal. Pasien
menggunakan helm dan mengaku tidak ingat mengenai kecelakaannya.
Pasien mengeluh tidak dapat merasakan atau menggerakan lengan
bawah.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran
Compos mentis
Tekanan darah 110/60
Nadi
88x/menit
Pernafasan
24x/menit
Suhu
37oC

Pemeriksaan fisik
Kepala
Mata Tidak terdapat konjungtiva pucat dan sklera ikterik, refleks
cahaya langsung/tidak langsung (+/+)
Leher Jejas (-), dalam batas normal
Mulut terdapat vulnus laseratum pada lidah yang sudah
mengering
Thorax
Inspeksi Simetris
Palpasi Gerakan nafas simetris ka-ki tidak ada bagian yang
tertinggal
Perkusi Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi Suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru
tanpa suara nafas tambahan seperti rhonki dan wheezing

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi
Datar
Palpasi Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
Perkusi Timpani pada seluruh regio abdomen
Auskultasi Bising usus 3x/menit
Ekstremitas (Status lokalis lengan kanan)
Look: Simetris, Hiperemis (-), luka operasi sudah mengering,
deformitas (-)
Feel: Kulit hangat, akral hangat, NT(-), krepitus (-), Sensoris 0
regio antebrachii dextra, oedem (-)
Move: motorik aktif (0), motorik pasif baik

Pemeriksaan penunjang
19 juli 2015

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Interpretasi rontgen thorax
Foto thorax AP
CTR tidak dapat dinilai
Sinus costophrenicus tajam
Tidak tampak corakan bronkovaskular yang meningkat
Tidak tampak adanya fraktur
Kesan
Rontgent thorax dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang
19 juli
2015

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Interpretasi rontgent pelvis AP
Jumlah udara tidak meningkat
Distribusi udara normal
Tidak tampak adanya fraktur atau dislokasi
Kesan rontgent pelvis
Dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang

19 juli 2015

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Kesan foto rontgent antebrachii dextra AP &
Lateral
Struktur tulang baik
Tidak tampak adanya diskontinuitas pada tulang
Posisi tulang baik

Kesimpulan rontgent
Dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang

19 juli 2015

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Kesan rontgent humerus dextra AP
Struktur tulang baik
Tampak diskontinuitas komplit pada tulang humerus
dekstra di 1/3 distal bentuk segitiga. Masing masing
segmen tulang aposisi baik dengan adanya angulasi
medial pada patahan segmen distal dan medial

Kesimpulan rontgent
Terdapat fraktur komplet tertutup segmental
bending pada 1/3 distal os humerus dekstra
OTA Classification (Orthopedy and Trauma
Classification)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(20 Juli 2015)
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Darah Lengkap
HGB

9.1 g/dL

11 16.5 g/dL

RBC

3.56 [106/uL]

3.8 5.8 [106/uL]

MCV

75,3 fL

80 - 97

MCH

25,6 pg

26,5-33,5

MCHC

34 g/dL

31,5-35

Leukosit

8,35 [103/uL]

4-11 [103/uL]

Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

GDS

86 mg/dl

140 mg/dl

Clotting time

8 menit

6 8 menit

Bleeding time

3 menit

2 4 menit

Diagnosis
Diagnosis Kerja
Fraktur komplet tertutup segmental trigeminal 1/3 humerus
distal dekstra ec trauma tumpul dengan Plexus Brachialis
Injury

Tata Laksana
Dilakukan tindakan ORIF Humerus dekstra pada tanggal
20-07-2015 oleh Dr. Fredy R. Damanik
Laporan pembedahan:
Pasien posisi lateral dekubitus sinistra, posisi ekstremitas
superior dekstra abduksi, dengan elbow joint fleksi 90
Asepsis dan antisepsis darah operasi dan sekitarnya
Approach posterior humerus dekstra, pada eksplorasi
didapatkan N. radialis intak, ditemukan fraktur shaft
humerus 1/3 distal, triangular-segmental
Dilakukan reposisi fragment humerus dan fiksasi dengan
Semi Tubular Plate 6 hole
Perdarahan dirawat, dipasang 1 buah drain vacuum, luka
ditutup
Operasi selesai

Tata Laksana
Medika mentosa
Celocid (cefuroxime) 3 x 1 gr
MTZ (metronidazole) inf 3 x 500 mg
Drip Fendex (dexketoprofen) 1 amp dalam RL / 8
jam
Livamin 1 x 1 flc
As. Mefenamat 3 x 1 ttab
Ondansentron 3 x 1 amp
Non Medika Mentosa
Fisioterapi

Hasil Post Op

Resume
Nn. RL, 25 tahun, masuk ke UGD tanggal 20 Juli 2015 1 hari pasca
kecelakaan lalu lintas motor dengan mobil. Os mengeluh nyeri bahu
kanan. Hasil rontgent menunjukkan adanya fraktur 1/3 distal Os
humerus dextra tertutup berbentuk kupu kupu. Dilakukan operasi
ORIF pada tanggal 20 Juli 2015. post op pasien mengeluh tidak dapat
menggerakkan maupun merasakan lengan kanannya. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kekuatan motoris lengan dextra 0,
pemeriksaan sensoris 2 pada regio brachii dan 0 pada regio
antebrachii. Diagnosis pasien adalah fraktur komplet 1/3 distal Os
humerus dextra tertutup segmental bending, dengan dicurigai adanya
plexus brachialis injury dan disarankan untuk dilakukan fisioterapi.

TERIMA KASIH