LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU BEDAH

SOFT TISSUE TUMOR FRONTAL DEXTRA
Disusun Oleh :
Philipus Hendry Hartono - 406161017

Pembimbing :
AKBP dr. Adi Purnomo, Sp.B
dr. Suryo Adji, Sp.B

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode 8 Januari – 17 Maret 2018 1
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. B
• Umur : 45 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Desa Leyangan RT 02/07 Ungaran
Timur Kabupaten Semarang
• Pekerjaan : Polisi
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• No. CM : 18-01-xxxxxx

Nama DPJP : AKBP dr. Adi Purnomo, Sp.B

 ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Tanggal 23 Januari 2018, pukul 19.00 WIB, di Ruang Cendana
• Keluhan utama : Benjolan pada wajah di bagian pelipis kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Bedah Umum RS Bhayangkara pada tanggal 23 Januari
2018 dengan keluhan benjolan pada wajah di bagian pelipis sebelah kanan
sejak 1 tahun SMRS. Mula-mula benjolan kecil dan semakin lama semakin
bertambah besar. Pasien juga mengeluh migrain sebelah kanan yang hilang
timbul saat ada benjolan tersebut. Menurut pasien benjolan tersebut teraba
lunak saat diraba dan tidak berbenjol – benjol.
Pasien menyangkal pernah terjadi kemerahan dan panas pada kulit diatas
benjolan dan menyangkal keluar nanah atau darah. Pasien tidak demam,
tidak ada penurunan berat badan dan tidak ada penurunan nafsu makan,
pasien mengaku tidak terdapat benjolan ditempat lain, pasien belum pernah
berobat untuk keluhannya
ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Tanggal 23 Januari 2018, pukul 19.00 WIB, di Ruang Cendana

Riwayat Penyakit Dahulu.

• Riwayat kencing manis : disangkal
• Riwayat darah tinggi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat keganasan : disangkal
• Riwayat trauma/operasi : disangkal

Riwayat Pengobatan
• Pasien belum melakukan pengobatan terhadap keluhannya
 ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Tanggal 23 Januari 2018, pukul 19.00 WIB, di Ruang Cendana
Riwayat Penyakit Keluarga
• Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa seperti pasien
• Riwayat HT : Diakui yaitu ibu pasien
• Riwayat DM : Disangkal
• Riwayat penyakit jantung : Disangkal
• Riwayat alergi : Disangkal
• Riwayat keganasan : Disangkal
Riwayat Kebiasaan
• Pola makan : Tidak terganggu, pasien makan sebanyak 3 kali sehari
• Pola Tidur : Tidak terganggu, pasien tidur 7-8 jam sehari
• Pola Olahraga : Pasien rutin seminggu sekali sepedaan
• Alkohol : (-), Obat-obatan : (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
• Biaya pengobatan ditanggung BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 23 Januari 2018 pukul 19.30 di Ruang Cendana
Pemeriksaan Umum :
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : compos mentis, GCS : 15
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 80x/menit
• Pernafasan : 20x/menit
• Suhu Aksila : 36.8°C
• Data Antropometri
• Berat badan : 83 kg
• Tinggi badan : 168 cm
• Status gizi : 29,40 kg/m² (gizi baik)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 23 Januari 2018 pukul 19.30 di Ruang Cendana

• Kepala :
Bentuk normochepal, teraba benjolan di pelipis kanan,
rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
Kulit kepala tidak ada kelainan.
• Mata :
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-). Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm. Refleks
cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 23 Januari 2018 pukul 19.30 di Ruang Cendana

• Telinga :
Bentuk normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan tragus
(-/-), nyeri tarik aurikula (-/-), Kelenjar Getah Bening (KGB)
pre-retro aurikuler dextra et sinistra tidak teraba membesar.
• Hidung :
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), mukosa hidung
tidak pucat dan tidak hiperemis.
• Mulut :
Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil
T1/T1 tidak hiperemis.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 23 Januari 2018 pukul 19.30 di Ruang Cendana
• Leher :
Trakea di tengah, kelenjar tiroid teraba membesar, KGB submandibula
dan servikal dextra et sinistra tidak teraba membesar.

• Thoraks :
Paru
• Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, tidak tampak retraksi dinding dada
• Palpasi : krepitasi (-), stem fremitus kanan-kiri depan
belakang sama kuat
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 23 Januari 2018 pukul 19.30 di Ruang Cendana
• Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di (ICS) V (MCL) sinistra
Perkusi : Redup
Batas jantung kanan : ICS V Parasternal Line (PSL) dextra
Batas jantung atas : ICS III Parasternal line sinistra
Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra
Auskultasi :Bunyi Jantung (BJ) I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 23 Januari 2018 pukul 19.30 di Ruang Cendana

• Abdomen
Inspeksi : Perut datar, warna kulit tampak kecoklatan, tidak
terdapat kelainan kulit
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar &
lien tidak teraba membesar.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 23 Januari 2018 pukul 19.30 di Ruang Cendana
• Anus & Genitalia : Tidak dilakukan
• Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-) dan sianosis (-)
pada kedua ekstremitas, Capillary Refill Time
(CRT) < 2 detik
• Kulit : Turgor kulit baik.
• KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada aksila,
supraklavikula, infraklavikula
• Pemeriksaan Saraf : tidak dilakukan
Status Lokalis
Regio frontal dextra
• Inspeksi :
Tampak benjolan pada regio wajah pada
pelipis kanan, jumlah 1 buah dengan
diameter kurang lebih 3x2 cm berbentuk
bulat, berbatas tegas, warna sama
dengan kulit sekitar
• Palpasi :
Teraba massa dengan konsistensi lunak,
kenyal, ukuran diameter sekitar 3x2cm,
berbentuk bulat, berbatas tegas,
permukaan rata, dapat digerakkan dari
dasar, tidak terfiksasi pada kulit,
mobilitas (+) kesemua arah, nyeri tekan (-
)
 Pemeriksaan Hematologi (23 Januari 2018)
Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal
Hematokrit 39.8 37 - 43%
MCV 90.7 80 - 97 µm3
MCH 30.1 26.5 - 33.5 pg
MCHC 33.2 31.5 – 35.0 g/dl
RDW 12.6 10.0 – 15.0 %
MPV 8.6 6.5 – 11.0 µm3
PDW 10.9 10.0 – 18,0 %
Waktu Perdarahan 2 menit 15 detik 1 – 5 menit
Waktu Pembekuan 6 menit 40 detik 6 – 16 menit
 Pemeriksaan Hematologi (23 Januari 2018)

Hemoglobin 13,2 13,0 – 18,0 g/dl

Eritrosit 4,39 4,5 – 5,5 juta/mm3
Trombosit 281000 150.000 – 400.000/mm3
Leukosit 5400 4.000 – 11.000/mm3

Pemeriksaan Kimia Klinik (23 Januari 2018)

Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal
GDS 83 70 – 115 mg/dl
Ureum 25,0 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,79 0,6-1,3 mg/dl
Diagnosa
DIAGNOSA KERJA
• Soft Tissue Tumor Regio Frontal Dextra

DIAGNOSIS BANDING
• Lipoma
• Kista Atheroma
• Kista ganglion
INITIAL PLAN TREATMENT
Pre-operatif
• Inform consent
• Pemeriksaan laboratorium
• Infus Ringer Laktat (RL) 30 tetes per menit (tpm)
Operatif
• Eksisi tumor
Laporan Operasi
• Tanggal, jam operasi : 24 Januari 2018
• Nama dokter bedah : dr. Adi Purnomo, Sp.B
• Nama dokter anestesi : dr. Dodhi, Sp.An
• Jenis anestesi : spinal anastesi
• Diagnosa pra bedah : Soft tissue tumor frontal dextra
• Diagnosa pasca bedah: Soft tissue tumor frontal dextra
• Uraian pembedahan :
• Informed consent
• Pasien dalam anestesi spinal dalam posisi terlentang
• Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah sekitar yang ingin
dilakukan tindakan
• Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril
• Insisi kulit pada massa, massa kenyal kekuningan, evakuasi massa
• Luka operasi dijahit dan tutup luka
• Operasi selesai
• Post-operatif
• Infus Ringer Laktat (RL) 30 tetes per menit (tpm)
• Injeksi Cebactam 1gr/12jam
• Injeksi Tofedex 1 Amp /8jam
• Injeksi Kalnex 250mg/8 jam
INITIAL PLAN MONITORING
• Keadaan Umum
• Tanda – Tanda Vital
• Skala nyeri
INITIAL PLAN EDUCATION
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakit yang diderita oleh pasien yaitu
Soft Tissue Tumor Frontal Dextra
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
mengenai tindakan operasi yang akan dilakukan
terhadap pasien
• Menjelaskan komplikasi serta kemungkinan yang
dapat terjadi setelah operasi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk
kontrol dan rawat luka setelah operasi.
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
KOMPLIKASI
Bila tidak dioperasi
• Benjolan semakin membesar  keganasan
Setelah operasi
• Nyeri luka operasi
• Perdarahan pasca operasi
• Infeksi luka operasi
Foto Saat Operasi
Foto Saat Operasi