PRESENTASI KASUS

Oleh:
dr. Philipus Hendry Hartono

Pembimbing:
dr. Tranggono Yudo Utomo, Sp.S, Msi,Med

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA
BEKASI
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. S
No. Rekam medis : 18-21-12-76
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Alamat : Kebalen Babelan, Bekasi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan formal : SMA
Anamnesis
• Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada
tanggal 2 Maret 2020 di ruang rawat inap Catthleya RSUD
dr.Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi.

Keluhan utama
• Kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi dengan
keluhan anggota badan sebelah kiri lemah, keluhan anggota badan sebelah
kiri lemah sudah dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan tangan kiri tidak bisa digerakan sedangkan kaki kiri masih bisa
digerakan meskipun semakin lama semakin lemah. Keluhan seperti ini baru
pertama kali dirasakan oleh pasien dan belum mendapat pengobatan
sebelumnya untuk mengurangi gejala. Pasien memiliki keluhan tambahan
berupa kesemutan pada tangan dan kaki kiri. Keluhan lainnya seperti bicara
pelo, demam, mual, muntah, batuk pilek disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Darah Tinggi (+)
• Riwayat Kejang (+)
• Riwayat Stroke (-).
• Riwayat Kencing Manis (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Darah Tinggi (+) → Ayah dari pasien
• Riwayat Kencing Manis (+) → Ibu dari pasien
• Riwayat merokok (+) → Suami pasien
• Riwayat Stroke (-)
Riwayat Pengobatan
• Pasien berobat ke Puskesmas Teluk Pucung dengan keluhan tangan kiri nyeri.
Pasien dikasih obat anti nyeri dan vitamin. Selama ini pasien mengkonsumsi
obat darah tinggi.

Riwayat Kebiasaan
• Pasien sehari - hari makan 3 kali sehari berupa nasi beserta lauk-pauk berupa
telur, tahu-tempe dan sayur. Pasien jarang makan daging dan ayam. Sehari –
hari pasien minum air putih dan tiap pagi minum kopi. Kebiasaan lain seperti
BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Pekerjaan
• Pasien Sebagai Ibu Rumah Tangga

Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik

• Pasien tinggal di Perumahan Villa Gading Harapan Babelan Bekasi bersama
dengan suami dan 2 orang anak.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 15 (E4M6V5)
• Tekanan darah : 180/110 mmHg
• Nadi : 113 x/menit, isi cukup dan kuat angkat
• Pernafasan : 25 x/menit, reguler
• Suhu tubuh : 36,5oC
• Berat badan : 58 kg
• Tinggi badan : 150 cm
• IMT : BB ( kg ) = 58 = 25,77 kg/m2 (Normal)
TB2 (m) (1,5)2
Status Generalis Pasien
Kulit Kulit sawo matang, turgor kulit baik
Kepala Normosefal, tidak tampak deformitas; rambut warna hitam-putih, distribusi
merata, tidak mudah dicabut.
Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
THT Telinga normotia, liang telinga lapang, serumen minimal, nyeri tekan tragus
dan mastoid tidak ada; hidung tidak tampak deviasi; uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1/T1, kripta dan detritus tidak ada
Mulut Oral higiene kesan baik
Leher Tidak teraba pembesaran KGB colli dan tiroid
Dada Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada tanda-tanda inflamasi, tidak ada
emfisema subkutis
Status Generalis Pasien
Jantung  Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: iktus kordis teraba di 1 jari lateral MCL kiri ICS 5
 Perkusi
o Batas jantung kiri di 1 jari lateral MCL kiri ICS 5
o Batas pinggang jantung di PSL kiri ICS 2
o Batas jantung kanan di SL kanan ICS 4
 Auskultasi: BJ I-II normal, tidak ada murmur dan gallop
Paru  Inspeksi: Simetris pada kedua lapang paru pada saat statis dan dinamis
 Palpasi: ekspansi dada simetris, fremitus sama kanan-kiri
 Perkusi: sonor di kedua lapangan paru.
 Auskultasi: suara napas vesikuler di kedua lapangan paru, ronki dan wheezing tidak ada
Abdomen Datar, supel, bising usus positif normal, hepar-limpa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada edema tungkai, genu krepitasi bilateral positif.
 Status Neurologis
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4 V6 M5
• Gerakan abnormal : Tidak ada
 
A. Rangsangan Meningeal
  KANAN KIRI
Kaku Kuduk - -
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
Kernig - -
Laseque - -
Status Neurologis
B. Nervus Kranialis :
1. Nervus I ( Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman
2. Nervus II (Opticus) :
  KANAN KIRI

Reflek Cahaya + +
Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status Neurologis
3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
  KANAN KIRI
Gerakan Bola Mata ( atas, + +
bawah, lateral, medial)
Ptosis - -
Pupil Isokor, bulat, 3 mm
Refleks Pupil ( Langsung) + +
Refleks Pupil ( tdk Langsung) + +
Status Neurologis
4. N-V (Trigeminus)
  KANAN KIRI
Sensorik :    
 N-V1 (ophtalmicus) + +
 N-V2 ( maxilarris) + +
 N-V3 (mandibularis) + +
   
Motorik :    
 Membuka mulut + +
 Mengunyah + +
 Menggigit + +
Status Neurologis
5. N-VII (Fasialis)
• Sensorik (indra pengecap) : Normal
• Motorik
  KANAN KIRI
Mengangkat alis + +

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Menyeringai + +
+ +
Mencucurkan bibir
+ +
Menggembungkan pipi
_ _
Chvostek’s Sign
Status Neurologis
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
• Nistagmus : Tidak ditemukan
• Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

b. Pendengaran
• Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
• Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
• Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Status Neurologis
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Kualitas Suara : Normal
b. Disatria : -
c. Sengau : -
d. Menelan : +
e. Mengejan :+
f. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
g. Posisi arkus faring : Simetris
Status Neurologis
8. N-XI (Aksesorius)
  KANAN KIRI
+ +
Kekuatan M. Sternokleidomastoideus
+ +
Kekuatan M. Trapezius

9. N-XII (Hipoglosus)
a. Tremor lidah :-
b. Atrofi lidah :-
c. Ujung lidah saat istirahat :-
d. Ujung lidah saat dijulurkan : -
e. Fasikulasi :-
Pemeriksaan Motorik
• Refleks Fisiologis
  KANAN KIRI
+ +
Biceps
Triceps + +
Achiles + +
Patella + +

• Refleks Patologis
  KANAN KIRI
- -
Hoffman - Trommer
Babinski - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Gordon - -
- -
Oppenheim
Pemeriksaan Motorik
2. Kekuatan Otot
5555 1111
Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
5555 3333
Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

3. Trofi Otot ( lengan, Tungkai) : Simetris

4. Tonus Otot

  KANAN KIRI
Normotonus Normotonus
Pasif
Simetris Simetris
Aktif
 Sistem Ekstrapiramidal
• 1. Tremor : -
• 2. Chorea : -
• 3. Balismus : -
Tidak ditemukan saat dilakukan pemeriksaan

Sistem Koordinasi
1. Romberg Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
2. Tandem Walking : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
3. Finger to Finger Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
4. Finger to Nose Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Fungsi Kortikal
1. Atensi : Dalam Batas Normal
2. Konsentrasi : Dalam Batas Normal
3. Disorientasi : Dalam Batas Normal
4. Kecerdasan : Dalam Batas Normal
5. Bahasa : Baik
6. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori
7. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek dengan baik

Susunan
• Saraf Otonom
Inkontinensia :-
Hipersekresi keringat :-
Sistem skoring
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sebelum dilakukannya CT-scan dapat
dilakukan penegakkan diagnosis berdasarkan sistem skoring:
Gadjah Mada skor
• Penurunan kesadaran (-) + sakit kepala (-) + refleks babinski (-)  stroke iskemik
Siriraj skor
Skor Stroke Siriraj
Rumus : Skor pasien:
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x
muntah) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 110) - (3 x 1) –
ateroma) – 12
Keterangan :   12 = -4
Derajat 0 = kompos mentis; 1 = somnolen;
kesadaran 2 = sopor/koma
   
Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada Hasil : infark cerebri
Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih
  (diabetes; angina; penyakit pembuluh
Hasil : darah)
Skor > 1  
Skor < 1 Perdarahan supratentorial
Infark serebri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 26 Februari 2020 (Lab RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi)
• Pemeriksaan Hematologi
Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi Rutin
Leukosit 10,6 x 103 5 – 10 x 103/ul
Hemoglobin 14,8 12 – 14 gr/dl
Hematokrit 46,0 37 – 47 %
Trombosit 317000 150000 - 400000/ul

• Pemeriksaan Kimia Klinik

Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan

Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 490 60 – 100 mg/dL
Elektrolit    
Natrium 140 135-145 mmol/L
Kalium 4.6 3.5 – 5.0 mmol/L
Clorida 101 94 - 111 mmol/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 27 Februari 2020 ( Lab RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi)
• Pemeriksaan Kimia Klinik
Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan
Fungsi Hati
Albumin 3,69 3.5 – 4.5 g/dL
AST 17 <37 U/L
ALT 8 <41U/L
Fungsi Ginjal    
Ureum 15 20 – 40 mg/dL
Kreatinin 0,40 0,5 – 1,5 mg/dL
eGFR 180 90 – 120 mL/mnt/1
Asam Urat 4,3 2.2 – 6.2 mg/dL
Profil Lipid    
Trigliserida 204 < 160 mg/dL
Kolesterol Total 249 < 200 mg/dL
Kolesterol HDL 53 45 – 65 mg/dL
Kolesterol LDL 155 < 160 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu
  26 Feb 27 Feb 1 Mar
2020 2020 2020
GDS 490 312 200

• Hasil pemeriksaan gula darah puasa

  27 Feb 2020 1 Mar 2020

GDP 256 333
Pemeriksaan CT – Scan Kepala Non Kontras
Interpretasi :
• Perifer kortikal sulci dan gyri baik
• Sistem ventrikel dan sisterna normal
• Tak tampak pergeseran struktur garis
tengah
• Lesi hipodens di subkortikal lobus frontal
kanan
• Pons, cerebellum dan sudut
cerebelopontin tak tampak lesi
• Parasella dan suprasella tak tampak
formasi tumor
• Mastoid dan sinus paranasalis baik
• Tulang – Tulang intak
Kesan :
 Infark di lobus frontal kanan
Pemeriksaan Foto toraks PA
Interpretasi :
• Skeletal normal
• Cor Membesar, CTR >50 %,
sinuses dan diafragma normal
• Pulmo : corakan normal, tak
tampak infiltrat

Kesan : Cardiomegali tanpa

bendungan paru
Assesment (penalaran klinis)
Daftar Masalah
• Stroke Non Hemoragik
• DM tipe 2
• Hipertensi grade 3
• Dislipidemia
• Suspek Chronic Kidney Disease
• Kardiomegali
Planning
Rencana terapi
• IVFD NaCl 0.9% 500 cc per 8
jam
• Injeksi Neurobion 5000 IV
• Injeksi Citicolin 2x 500 mg IV
• Insulin Levemir 1x8 unit SC
• Miniaspi tab 1x 8 mg
- Atorvastatin tab 1x 20 mg
- Meloxicam tab 2 x 7,5 mg
- Glimepiride tab 1 mg
- Edukasi mengenai kondisi
penyakit, rencana diagnosis,
rencana terapi, dan prognosis
 
Follow Up
27/02/2020 28/02/2020 29/02/2020 1/3/2020 2/3/2020
S Nyeri Tungkai, Lemas Lemas Lemas (-)
Lemas BLPL
O KU : Lemah KU : Lemah KU : Lemah KU : Lemah
Kes : CM Kes : CM KU : Lemah Kes : CM Kes : CM
TD : 130/80 TD : 120/80 Kes : CM TD : 140/90 TD : 130/80
N : 84x/m N : 80x/m TD : 130/80 N : 94x/m N : 85x/m
S : 36℃ S : 36℃ N : 80x/m S : 36,3℃ S : 36℃
RR : 20x/m RR : 20x/m S : 36℃ RR : 18x/m RR : 20x/m
Motorik : RR : 18x/m
5  
5
1
3
  
 
A SNH SNH SNH SNH SNH
DM tipe 2 DM Tipe 2 DM Tipe 2 DM Tipe 2 DM Tipe 2
P - Obs KU dan TTV - Obs KU dan TTV Tambahan terapi : - Obs KU dan TTV Rawat Jalan
- Cek GDS - Cek GDS Meloxicam 2x7,5 - Cek GDS Miniaspi 1x 80
-Terapi Lanjut -Terapi Lanjut Atorvastatin 1x 20   Atorvastatin 1x20
mg Meloxicam 2x7,5
Miniaspi 1x1 Ranitidin 2x1
Glimepirid 1x1
Levemir 1x1
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
STROKE NON HEMORAGIK