Nama peserta : dr.

Grace Elizabeth Claudia

Nama wahana: RSUD Kota Bekasi
Topik: Anemia ec Hematokezia ec Hemoroid Interna grade III
Tanggal (kasus): 1 Oktober 2018
Nama Pasien: Tn. U No. RM:
Tanggal presentasi: 11 Oktober 2018 Nama pendamping:
1. dr. Corry Christina H
2. dr. Richard Sabar Nelson Siahaan
Tempat presentasi: Aula Diklat Gedung E RSUD Kota Bekasi
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ I stimewa
□ Neonatus □Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi dan □ Email □ Pos
diskusi
Data pasien: Nama: Tn. U, ♂ , 29 tahun, Nomor RM: 10024123
Nama klinik: RSUD Kota Telp: - Terdaftar sejak: 29 September 2018
Bekasi
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Anemia ec Hematokezia ec Hemoroid Interna grade III/ Pasien datang dengan keluhan
lemas sejak 2 minggu SMRS. Pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran: Compos Mentis, TD: 120/70, HR: 90 x/menit,

1
 RR : 20 x/mnt, T :36.4, BB=60 kg. Konjungtiva anemis (+/+), Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya benjolan
di arah jam 3, konsistensi kenyal, licin, nyeri tekan (+), permukaan rata, mobile. Feses (+) darah (+). Pada pemeriksaan
darah lengkap didapatkan Hb 4,9 g/dL dan pada gambaran darah tepi didapatkan hasil anemia gravis suspek anemia
penyakit kronis.
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Riwayat Alergi (-), Hipertensi (-), Kencing manis (-), Hemoroid (+)
3. Riwayat Keluarga : Tidak ada yang memiliki kelainan bawaan. Riwayat Hipertensi (-), Kencing manis (-)
4. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai karyawan swasta.
5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
Daftar pustaka:
1. Simadibrata M. Hemoroid. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Edisi 5. Jilid 1. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h. 587-90.
2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2010.
3. Price SA; Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta : EGC. 2005.
h.1175-6.
Hasil pembelajaran:
1. Penegakan diagnosis Hemoroid Interna.
2. Penanganan awal dan manajemen kegawatdaruratan pada Hemoroid Interna.
3. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai Hemoroid Interna dan penanganannya.
1. Subjektif : (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
• Keluhan Utama: Lemas sejak 2 minggu SMRS.
• Riwayat Penyakit Sekarang:

2
 Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu SMRS. Lemas dirasakan sepanjang hari dan memberat saat
beraktivitas sehari-hari. Lemas dirasakan berkurang bila pasien beristirahat. Keluhan lemas pada pasien disertai dengan
pusing, mual, dan mata berkunang-kunang. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, muntah, atau nyeri ulu hati.
Pasien memiliki riwayat BAB disertai darah segar yang hilang timbul sejak + 1 tahun yang lalu yang semakin
memberat sejak 1 bulan terakhir. Darah sering keluar pada saat pasien mengejan, tidak bercampur dengan kotoran dan
masih menetes di akhir BAB. Pasien juga memiliki riwayat benjolan yang keluar dari anus disertai nyeri sejak 2 tahun
yang lalu. Sebelumnya benjolan tersebut dapat masuk ke dalam anus sendiri, namun sekarang benjolan di anus harus
dimasukan menggunakan jari. Pasien sering mengalami sulit BAB dan jarang mengkonsumsi buah-buahan atau sayuran.
2. Objektif :
Status Present
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
HR : 90 x/menit, Regular (+)
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,4 0C
BB : 60 kg
TB : 172 cm

Status Generalis
 Kepala : Normocephali

3
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik, pupil isokor
 Leher : Pembesaran KGB (-), Trakea ditengah.
 Thoraks
o Paru
Inspeksi : Simetris pada kedua lapang paru pada saat statis dan dinamis
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), taktil fremitus normal
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), Ronki (-/-), wheezing (-/-)
o Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (-), Tidak teraba massa
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
 Ekstremitas : Edema -/-, sianosis -/-, Capillary Refill time < 3 detik.
 Colok dubur: Tonus sfinger ani kuat, mukosa licin, teraba benjolan di arah jam 3, konsistensi kenyal, licin, nyeri
tekan (+), permukaan rata, mobile, prostat tidak teraba. Pada saat jari di keluarkan, feses (+) darah (+).

4
 Laboratorium:
- Tanggal 29 September 2018 (Lab Klinik Dewa Medika)
- Darah Lengkap
Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hemoglobin 4,9 12-14 gr/dl
Hematokrit 16,8 35-45%
Leukosit 10190 4000-10000/uL
Trombosit 362000 150000-450000/uL
Eritrosit 2.00 4.00 – 5.00 x 109/uL
MCV 84,3 fL
MCH 24,5 Pg
MCHC 29,1 %
Diff count Basofil 0 %
Diff count Eosinofil 0 %
Diff count N. Batang 1 %
Diff count N. Segmen 74 %
Diff count Limfosit 23 %
Diff count Monosit 2 %

Tanggal 29 September 2018 (Lab RSUD Kota Bekasi)

- Kimia Klinik
Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan

5
 AST (SGOT) 18 < 37 U/L
ALT (SGPT) 34 < 41 U/L

Gambaran Darah Tepi

Kesan: Anemia gravis, mikrositik hipokrom, neutrofilia dan trombositosis reaktif ec suspek anemia inflamasi/penyakit
kronis dengan perdarahan kronis dan suspek defisiensi Fe.
3. Assesment (penalaran klinis)
Hemoroid atau “wasir” merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal
dari plexus hemorrhoidalis. Di bawah atau di luar linea dentate pelebaran vena yang berada di bawah kulit (subkutan)
disebut hemoroid interna. Biasanya struktur anatomis anal canal masih normal. Hemoroid timbul karena dilatasi,
pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor-faktor risiko atau pencetus.
Faktor risiko hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang air besar yang sulit, pola buang air besar yang
salah (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban sambil membaca, merokok), peningkatan
tekanan intra abdomen karena tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (disebabkan tekanan janin pada abdomen
dan perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kronik, diare kronik atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks
peranal, kurang minum air, kurang makan makanan berserat (sayur dan buah), kurang olahraga atau imobilisasi.1

Manifestasi Klinis
1. Perdarahan
Perdarahan merupakan keluhan tersering dan biasanya menjadi keluhan yang pertama muncul, akibat trauma oleh
feses yang keras. Hal ini biasa terjadi pada 70-80% pasien dewasa dengan hematokezia. Kadang perdarahan
hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat.

6
2. Pembengkakan, benjolan, prolaps
Pembengkakan, benjolan, prolaps pada anus yang dapat tereduksi spontan merupakan karakteristik dari hemoroid
interna. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps.
Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada
stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke
dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak
dapat didorong masuk kembali.
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Umumnya hemoroid interna tidak nyeri karena diatas linea dentate sehingga tidak terinervasi oleh saraf kutaneus.
Nyeri timbul bila terjadi prolaps, thrombosis atau akibat penyakit lain seperti fissure ani, abses atau keganasan.
4. Sekresi dan pruritus
Sekresi dari mukosa anus disertai perdarahan merupakan tanda hemoroid interna. Keluarnya mucus dan terdapatnya
feses pada pakaian dalam merupakan nciri hemoroid yang mengalami prolapse menetap. Iritasi kulit perianal dapat
menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus
dan rangsangan mukus.

Diagnosis
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, tekanan intra abdominal meninggi
(mengedan), pasien sering duduk berjam-jam di toilet, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Apabila
hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila
penderita diminta mengejan.

7
 Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak dapat diraba sebaba tekanan vena di dalamnya tidak cukup
tinggi dan biasanya tidak nyeri. Dapat diraba bila sudah ada thrombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada
perabaan padat dengan dasar yang lebar. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum
Selain itu pemeriksaan hemoroid juga dapat dilakukan melalui anuskopi dan proktosigmoidoskopi atau
kolonoskopi total. Pada anuskopi, penderita dalam posisi litotomi. Anuskopi dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus
sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita diminta untuk bernapas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol
pada ujung anuskopi. Bila perlu penderita diminta untuk mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya.
Pada anuskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya
dan besarnya benjolan. Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi atau kolonoskopi total untuk
memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi
(rectum/sigmoid/kolon). Pemeriksaan laboratorium feses juga diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult
bleeding).1

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non farmakologis, farmakologis, dan tindakan
minimal invasive. Penatalaksanaan medis hemoroid ditujukan untuk hemoroid interna derajat I – III atau semua derajat
hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan bedah ditujukan
untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna, atau semua derajat hemoroid yang tidak respon terhadap pengobatan
medis.

Penatalaksanaan medis non farmakologis

8
 Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaiki pola atau cara
defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang selalu harus ada dalam setiap bentuk dan derajat hemoroid.
Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan, pelicin
feses, dan perubahan perilaku buang air. Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi jongkok
(squatting) sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok ternyata sudut anorectal pada orang menjadi lurus ke bawah sehingga
hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau ke luar rektum. Mengedan dan konstipasi
akan meningkatkan tekanan vena hemoroid, dan akan memperparah timbulnya hemoroid, dengan posisi jongkok ini tidak
diperlukan mengedan lebih banyak. Bersamaan dengan program BMP di atas, biasanya juga dilakukan tindakan
kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10 – 15 menit, 2 – 4 kali sehari. Dengan perendaman ini
maka eksudat yang lengket atau sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat atau sisa tinja yang lengket dapat
menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan.
Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau tidur. Dengan banyak bergerak pola defekasi menjadi membaik.
Pasien diharuskan banyak minum 30-40 ml/kgBB/hari untuk melembekkan tinja. Pasien harus banyak makan serat antara
lain buah-buahan, sayur-sayuran, cereal dan suplementasi serat komersial bila kurang serat dalam makanannya.

Penatalaksanaan medis farmakologis

Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat, yaitu untuk memperbaiki defekasi, meredakan keluhan
subyektif (simptomatik), menghentikan perdarahan, dan menekan atau mencegah timbulnya keluhan dan gejala.
Obat memperbaiki defekasi terdiri dari:
1. Bulk laxative
Merupakan suplemen serat yang banyak beredar sebagai obat herbal untuk pencahar. Laksatif dipakai antara lain
psyllium atau isphagula husk yang berasal dari biji Plantago ovate yang dikeringkan dan digiking menjadi bubuk.

9
 Dalam saluran cerna, bubuk ini agak menyerap air dan bersifat bulk laxative, yang bekerja membesakan volume tinja
dan meningkatkan peristaltik. Efek samping anrara lain kembung, kentut, dan konstipasi, alergi, sakit perut dan lain-
lain.
2. Laksatif osmotic
Obat-obat ini bekerja dengan cara merangsang sekresi mukosa usus halus dan menigkatkan penetrasi cairan ke dalam
tinja. Laksatif osmotik antara lain:
a. Laksatif salin: magnesium hidroksida, sodium phosphate
b. Disakarida yang tidak diserap: laktulosa
c. Sugar alcohol: sorbitol
d. Polyethylen glycol (PEG)
3. Laksatif stimulan: Bisacodyl, anthraquinone, castor oil, sodium picosulphate, stool softener.

Obat Simptomatik
Obat simptomatik umumnya berupa terapi lokal, untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan seperti rasa gatal
dan nyeri karena kerusakan kulit di daerah anus. Terapi lokal bermanfaat untuk efek lubrikasi dan memudahkan defekasi,
namun efek antiinflamasi maupun efek flebotropiknya tidak nyata efektif. Biasanya obat topikal ini mengandung
pelumas, vasokonstriktor, anestesi lokal, dan sebagian mengandung steroid. Pemberian anestesj lokal diberikan sesingkat
mungkin untuk menghindari sensitisasi atau iritasi kulit anus. Biasa berupa ointment atau supositoria. Bila perlu
digunakan sediaan yang mengandung kortikosteroid untuk mengurangi radang di daerah hemoroid atau anus. Sediaan
suppositoria digunakan untuk hemoroid interna dan sediaan ointment untuk hemorid eksterna.

Obat perdarahan

10
Bila terjadi komplikasi perdarahan, maka asam traneksamat telah terbukti dapat menghentikan perdarahan dan
mencegah perdarahan ulang. Mekanisme kerjanya adalah:
 Menghambat konversi plasminogen menjadi plasmin sehingga mencegah penghancuran bekuan darah
 Meningkatkan sistem kolagen
 Menstabilkan bekuan darah

Obat spesifik
Obat spesifik untuk hemoroid adalah golongan flebotropik, dan yang tersedia saat ini adalah golongan flavonoid seperti
diosminhesperidin dan hidrosmin (Ardium, Hesmin, Daflon). Obat-obat ini terbukti dapat mengurangi gejala dan
mencegah kekambuhan.1

Tindakan non bedah untuk hemoroid meliputi:

A. Skleroterapi
Obat sklerosan disuntikkan intrahemoroid atau para hemoroid. Obat ini menyebabkan inflamasi yang akan
menurunkan aliran darah ke hemoroid. Efektivitas teknik ini sekitar 70%. Cara ini dapat dilakukan pada hemoroid
berukurang paling kecil sekalipun.

B. Ligasi dengan gelang karet (Rubber band ligation)

Cara ini menggunakan suatu alat khusus untuk memasang karet pada hemoroid. Karet ini akan menghentikan aliran
darah ke dalam hemoroid. Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan
perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III. Dengan bantuan anoskop,
mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong

11
dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya
diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini
maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi.
Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

C. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya
mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.

D. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter
sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke
submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Cara ini baik
digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi
terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.

E. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis.
Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi
dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi
sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan. 2,3

12
Terapi Bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan
IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara
terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat
ditolong segera dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang
benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak
mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi
deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah
konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler
(menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid
yang dibuang pada satu waktu.
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan
membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu
mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck

13
 Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung risiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.2

Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan
laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka
dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus,
terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong
jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.
Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung saraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut
syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas
operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya
dengan rawat jalan.2

Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler.
Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan

14
mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan
sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Gambar 1: Internal/External Hemorrhoids Gambar 2: Dilator

Gambar 3: Purse String Gambar 4: Closing PPH

Gambar 5: Mucosa Pull Gambar 6: Staples

15
 Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan
ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah
gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi
jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup
yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya
jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal
discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45
menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH
memiliki resiko yaitu:
1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. sfingter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka
panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.
PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan
kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.2

Komplikasi
Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, thrombosis dan strangulasi. Hemoroid strangulasi
adalah hemoroid yang prolaps dengan suplai darah dihalangi oleh sfinger ani. Keadaan trombosis dapat menyebabkan
nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.3

16
- Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Anemia
Hematokezia et causa Hemoroid Interna grade III

4. TERAPI
Farmakologis Nonfarmakologis
- O2 3 lpm dengan nasal kanul - Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
- NaCl 0,9% 20 tpm - Rujuk SpB
- Asam traneksamat inj 1 x 500 mg
- Vitamin K 1 x 1 amp
- Transfusi PRC 500 cc  sampai Hb 10
- Omeprazole inj 2 x 40 mg
- Sucralfat syr 3 x 1 cth
- Rebamipid tab 100 mg 3 x 1 tab
- Ardium tab 500 mg 3 x 2 tab

5. Follow up
Tanggal 2 Oktober 2018
S : badan terasa lemas, pusing berkurang, nyeri pada ambeien, BAB darah (+)
O: KU : TSS N : 74 x/mnt
Kes : CM RR : 21 x/mnt

17
 TD : 120/80 mmHg S :36,3 C
Kepala : CA +/+ , SI -/- Abdomen : BU (+)
Thorax : BJ murni regular, murmur (-), gallop (-) Extremitas : akral hangat, CRT < 3”
Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

- Tanggal 1 Oktober 2018 (Lab RSUD Kota Bekasi)

- Darah Rutin
Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hemoglobin 6,5 12-14 gr/dl
Hematokrit 22,0 35-45%
Leukosit 7100 4000-10000/uL
Trombosit 382000 150000-450000/uL

A : Anemia
Hematokezia et causa Hemoroid Interna grade III
P : Transfusi PRC 500 cc
- Lain-lain lanjut.

Tanggal 3 Oktober 2018

S : badan terasa lemas, nyeri pada ambeien (+), BAB darah berkurang
O: KU : TSS N : 77 x/mnt
Kes : CM RR : 24 x/mnt

18
 TD : 120/70 mmHg S :36 C
Kepala : CA +/+ , SI -/- Abdomen : BU (+)
Thorax : BJ murni regular, murmur (-), gallop (-) Extremitas : akral hangat, CRT < 3”
Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

- Tanggal 2 Oktober 2018 (Lab RSUD Kota Bekasi)

- Darah Rutin
Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hemoglobin 8,6 12-14 gr/dl
Hematokrit 28,0 35-45%
Leukosit 7200 4000-10000/uL
Trombosit 342000 150000-450000/uL

A : Anemia
Hematokezia et causa Hemoroid Interna grade III
P : - Transfusi PRC 750 cc
- Lain-lain lanjut.

Tanggal 4 Oktober 2018

S : lemas berkurang, nyeri ambeien berkurang, BAB darah berkurang
O: KU : TSS N : 84 x/mnt
Kes : CM RR : 20 x/mnt

19
 TD : 110/70 mmHg S :36 C
Kepala : CA +/+ , SI -/- Abdomen : BU (+)
Thorax : BJ murni regular, murmur (-), gallop (-) Extremitas : akral hangat, CRT < 3”
Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
A : Anemia
Hematokezia et causa Hemoroid Interna grade III
P : - Rencana pulang

20