LAPORAN KASUS II

LOW BACK PAIN

Oleh:
dr. Philipus Hendry Hartono

Dokter Pendamping :
dr. Richard Sabar Nelson Siahaan
dr. Corry Christina H

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI
MARET 2020

1
Nama peserta : dr. Philipus Hendry Hartono
Nama wahana: RSUD dr Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi
Topik: Low Back Pain ( LBP)
Tanggal (kasus): 15/11/2019
Nama Pasien: Tn. Y No. RM: 18193841
Tanggal presentasi: Nama pendamping:
02/03/2020 1. dr. Richard Sabar Nelson Siahaan
2. dr. Corry Christina H
Tempat presentasi: Aula Gedung E Lantai 3 RSUD dr Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi dan □ Email □ Pos
diskusi
Data pasien: Nama: Tn. Y, 61 tahun Nomor RM: 18193841
Nama klinik: RSUD dr Chasbullah Telp: - Terdaftar sejak: 15 November 2019
Abdulmadjid Kota Bekasi
Data utama untuk bahan diskusi:

2
 1. Diagnosis / Gambaran Klinis: LBP / Pasien datang dengan keluhan Nyeri Punggung Bawah sejak 1 bulan SMRS disertai dengan
kesemutan pada kaki. Pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran: CM, TD: 110/70, HR: 70 x/menit, RR: 20 x/mnt, T : 36.5, BB=
51 kg. Dari Pemeriksaan koordinasi, gait, dan keseimbangan didapatkan cara berjalan normal, Penilaian fleksi lumbal : (+)
dan Tes Patrick : (+).
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Riwayat penyakit bawaan (-), Hipertensi (-), Kencing manis (-)
3. Riwayat Keluarga: Tidak ada yang memiliki kelainan bawaan. Riwayat Hipertensi (-), Kencing manis (-)
4. Riwayat Pekerjaan: Pasien adalah seorang Pedagang keliling kerupuk
5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik: Tidak ada yang berhubungan.
Daftar pustaka:
1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam : Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada
University Press : Yogyakarta. Hal 265-285.
2. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
3. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain. Dalam. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th
Edition. New York: McGraw-Hill, 2008.
4. Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran – EGC. 2004. 756-763
5. Barr KP, Harrast MA. Low Back Pain. In : Braddom, RL. Physical Medicine and Rehabilitation. Edisi ke-4. Philadelpia:
Elsevier Inc. 2011. Hal: 187.
6. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W. Haid, Jr., M.D. Treatment and Prevention of Lumbar
Disc Herniations Pulposus [Online] 2007 [cited April 2013]; Available from http://www.Spineuniverse.com
/displayarticle.php/article28.html.

3
Hasil pembelajaran:
1. Penegakan diagnosis Low back Pain.
2. Penanganan awal dan manajemen kegawatdaruratan pada Low Back Pain.
3. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai Low Back Pain dan penanganannya.
 Subjektif: (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
• Keluhan Utama: Nyeri punggung bawah sejak 1 bulan SMRS.
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 1 bulan SMRS. Nyeri punggung bawah dirasakan hilang
timbul . Pasien mengatakan nyerinya bertambah parah saat aktivitas seperti mengangkat beban berat dan berkurang saat pasien
terlentang, duduk atau saat istirahat. Keluhan nyeri punggung bawah disertai dengan kesemutan dan kram pada kaki, namun
tidak disertai dengan mual muntah,demam dan pusing. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami trauma pada punggung
sebelumnya. Riwayat darah tinggi, kencing manis, kolesterol dan asam urat tidak ada. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat
secara rutin.

 Objektif:
Status Present
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
HR : 70x/menit, Regular (+)

4
 Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.5 0C
BB : 51 kg
TB : 164 cm
Status Generalis
 Kepala : Normocephal
 Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik.
 Leher : Pembesaran KGB (-), Trakea ditengah.
 Thoraks
o Paru
Inspeksi : Simetris pada kedua lapang paru pada saat statis dan dinamis
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), taktil fremitus normal
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), Ronki (-/-), wheezing (-/-)
o Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar

5
 Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (-), Tidak teraba massa
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
 Ekstremitas : Edema -/-, sianosis -/-, Capillary Refill time < 3 detik, turgor kembali cepat.

Pemeriksaan Saraf
Saraf Kranial
I. N. Olfaktorius (I) kanan kiri
Subjektif baik baik
Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan
II. N. Optikus (N. II) kanan kiri
Tajam penglihatan 6/60 6/60
Lapangan penglihatan normal normal
Melihat warna normal normal
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan
III. N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua arah
Strabismus negatif negatif
Nistagmus positif positif
Eksoftalmus negatif negatif

6
 Pupil isokor
- Besar ± 3 mm ± 3 mm
- Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata ya ya
Refleks cahaya + +
Refleks konsesual + +
Diplopia tidak ada tidak ada
IV. N. Trochlearis (N.IV) kanan kiri
Pergerakan mata Baik Baik
(kebawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada
V. N. Trigeminus (N.V) kanan kiri
Membuka mulut Baik
Mengunyah Baik
Menggigit Baik
Sensibilitas
V1 simetris kanan dan kiri
V2 simetris kanan dan kiri
V3 simetris kanan dan kiri
Refleks kornea tidak dilakukan tidak dilakukan

7
VI. N. Abdusen (N.VI) kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus normal normal
Diplopia negatif negatif
VII. N. Fascialis (N.VII) kanan kiri
Mengerutkan dahi Baik Baik
Mengangkat alis Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
Memperlihatkan gigi Baik Baik
Bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lidah 2/3 anterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VIII. N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) kanan kiri
Detik arloji (+) (+)
Suara berisik (+) (+)
Weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Swabach tidak dilakukan tidak dilakukan
IX. N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Sensibilitas : Tidak dilakukan
X. N. Vagus (N.X)

8
 Arcus pharynx : Simetris
Menelan : baik
Bicara : artikulasi jelas, sengau (-)
XI. N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri
Mengangkat bahu Baik Baik
Memalingkan kepala Baik Baik
XII. N. Hipoglosus (N.XII)
Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi
Tremor lidah : Tidak ada
Artikulasi : Jelas

Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
a. Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi (+) (+)

9
 c. Refleks
Refleks kulit perut atas :+
Refleks kulit perut bawah :+
Refleks kulit perut tengah :+

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi Tidak ada Tidak ada
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
Lokalisasi baik baik
c. Refleks kanan kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Hoffman – Tromner Negatif Negatif

10
3. Anggota gerak bawah
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
Lokalisasi baik baik
c. Refleks kanan kiri
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinski Negatif Negatif
d. Tanda rangsang meningeal:
Kaku kuduk : Negatif
Brudzinki I : Negatif
Brudzinki II : Negatif

11
 Laseque : Negatif
Kernig : Negatif
e. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : Normal
Test Romberg dipertajam : (+)
Disdiadokokinensia : (-)
Rebound phenomenon : (-)
f. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : tidak ada
2. Miokloni : tidak ada
3. Khorea : tidak ada
g. Alat vegetatif
1. Miksi : Normal
2. Defekasi : Normal
h. Tes Tulang Belakang
1. Deteksi nyeri akibat tekanan vertical : Negatif
2. Penilaian Fleksi Lumbal : Positif
3. Tes Patrick : Positif
4. Tes Kontra-Patrick : Negatif

12
Pemeriksaan Radiologi : Lumbosacral-torakal ( 18/11/2019)

Interpretasi Hasil Rontgen :

 Corpus Vert Th.12 sedikit memipih
di endplate superior
 Besar corpus vert lainnya kesan baik
 Tampak spur di anterolateral corpus
vert. thoracolumbal
 Diskus L4-L5 dan L5-S1 menyempit
Kesan :
- Impending Fraktur Kompresi Th 12
- Spondyloarthorosis thoracolumbal

13
  Assesment (penalaran klinis)
Pada kasus Tn. Y, Pasien mengalami nyeri punggung bawah sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengalami keluhan
kesemutan pada kedua kakinya. Nyeri punggung bawahnya bertambah parah saat aktivtas seperti mengangkat beban berat. Pada
hasil pemeriksaan fisik, tes Patrick ( +) dan tes penilaian fleksi lumbal (+). Pada hasil pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan
radiologi : tampak spur di anterolateral corpus vert. Thoracolumbal dan diskus L4-L5 dan L5-S1 menyempit. Dari gejala pasien,
pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien mengalami Low Back Pain.

3. DIAGNOSIS KERJA
Low Back Pain

4. TERAPI
Farmakologis
 Dexketoprofen tab 3x25 mg
 Metilprednisolon tab 3x4 mg
 Neurobion 5000 tab 2x1
Nonfarmakologis
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Istirahat tirah baring

14
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) adalah gangguan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. NPB
ini sering disertai penjalaran ke tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban
tubuh serta sangat berdekatan dengan jaringan traktus digestivus dan traktus urinarius. Sehingga apabila kedua organ ini mengalami
perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah1.

PATOFISIOLOGI
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal,
kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri.
Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah
satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.2 Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi
pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.2

ETIOLOGI
Berdasarkan etiologinya, Low Back Pain dibagi dalam 4 kelompok :3
1. LBP oleh faktor mekanik (berdasarkan kelainan muskuloskeletal)
a. Mekanik akut : biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan mendadak, melakukan gerakan melampaui batas kemampuan
sendi dan otot (range of motion) atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu lama.

15
 b. Mekanik kronik (menahun) : disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek (membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut
membuncit dan dada kempes mendatar). Sikap tubuh yang demikian mendorong Titik Berat Badan (TBB) tergeser ke arah
depan.
2. LBP oleh faktor organik (proses patologik primer berada di tulang vertebra, diskus intervertebra atau dalam kanalis spinal) :
a. Osteogenik : radang, trauma (fraktur, osteoporosis), keganasan, kongenital.
b. Diskogenik : spondilosis (proses degenerasi progresif diskus intervertebra dan menimbulkan nyeri yang bersumber dari
osteoartritis dan radikulitis jebakan), Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yang terbagi menjadi hernia posterosentral (penekanan
ligamen longitudinal posterior) dan hernia posterolateral yang mungkin melibatkan radix, spondilitis ankilosa (dimulai dari
sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher).
c. Neurogenik : neoplasma arakhnoiditis, stenosis kanal (akibat proses degenerasi, timbul penyempitan kanal spinal).
3. Nyeri rujukan
4. Nyeri psikogenik

FAKTOR RESIKO
Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif,
merokok, skoliosis mayor, obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), mengangkat dan membawa beban yang berat,
menarik beban, membungkuk, serta kehamilan.4
GEJALA KLINIS
Low back pain merupakan suatu gejala, bukan suatu penyakit dan memiliki banyak penyebab.4 Secara umum digambarkan
sebagai rasa nyeri antara batas kosta dan lipatan bokong.5 Pada umumnya para penderita berusia dekade kedua. Keluhan nyeri dapat

16
menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang lebih ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar, bisa
juga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah
pinggang dapat menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha, belakang tumit dan telapak kaki. Jika nyeri menjalar ke arah
daerah leher dapat dipikirkan adanya spondilitis ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan
menghilang saat melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha, belakang tumit hingga telapak kaki, maka dapat
dipikirkan adanya gejala iskias yang khas pada penderita HNP.5

DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis klinis LPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang.
Anamnesis2
Dalam anamnesis perlu diketahui:
1. Awitan
2. Lama dan frekuensi serangan.
3. Lokasi dan penyebaran
4. Faktor yang memperberat/memperingan.
5. Kualitas/intensitas

Pemeriksaan Fisik2

Inspeksi :
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah

17
 Ekstensi ke belakang (back extension)
 Fleksi ke depan (forward flexion)
 Lokasi dari HNP
 Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang

Palpasi :

 Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya
(psychological overlay).
 Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau
dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien.

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf
atau karena sebab yang lain.

1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri punggung bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya
gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.

2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai
segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.

18
3. Pemeriksaan reflek Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi
motor atas.

4. Tes-tes Provokasi

a. Tes lasegue (straight leg raising) Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan
tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai
dari pantat sampai ujung kaki.

b. Crossed lasegue Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan
crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.

c. Tes Kernig Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxae 900 dicoba untuk meluruskan sendi
lutut.

d. Patrick sign (FABERE sign) FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita
berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi
lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

e. Chin chest maneuver Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum
naik ke atas dalam kanalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian
thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akar saraf tersebut.

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab LBP:

19
1. Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan cairan cerebrospinal.

2. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan
sebagian diskogenik.

3. Pemeriksaan Elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus
tertentu.

4. Pemeriksaan mielografi (untuk indikasi tertentu).

PENATALAKSANAAN

Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari:2

1. Obat-obatan

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP. Obat yang
diberikan dapat berupa golongan analgetika, dimana golongan ini terdiri dari analgetika antipiretik dan analgetika narkotik. Yang
umum digunakan adalah analgetik antipiretik yang bekerja menghambat sintesa dan pelepasan “endogenous pain substance” sehingga
mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Di samping itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti-inflamasi di samping analgetik
yaitu obat anti inflamasi non steroid.

2. Penanganan Rehabilitasi Medik

William Flexion Exercise William flexion exercise adalah program latihan yang terdiri atas 7 macam gerak yang menonjolkan pada
penurunan lordosis lumbal (terjadi fleksi lumbal). William flexion exercise telah menjadi dasar dalam manajemen nyeri pinggang
bawah selama beberapa tahun untuk mengobati beragam problem nyeri pinggang bawah berdasarkan temuan diagnosis. Dalam

20
beberapa kasus, program latihan ini digunakan ketika penyebab gangguan berasal dari facet joint (kapsul-ligamen), otot, serta
degenerasi corpus dan diskus. Tn. William menjelaskan bahwa posisi posterior pelvic tilting adalah penting untuk memperoleh hasil
terbaik. Adapun tujuan dari william flexion exercise adalah untuk mengurangi nyeri, memberikan stabilitas lower trunk melalui
perkembangan secara aktif pada otot abdominal, gluteus maximus, dan hamstring, untuk menigkatkan fleksibilitas/elastisitas pada
group otot fleksor hip dan lower back (sacrospinalis), serta untuk mengembalikan/menyempurnakan keseimbangan kerja antara
group otot postural fleksor & ekstensor.

21
22
23