BLOOD PRODUCTS

1. Transfusi RBC terjadi hanya ketika konsentrasi hemoglobin menurun

hingga <7,0 g / dL pada orang dewasa dengan tidak adanya keadaan
khusus, seperti iskemia miokard, hipoksemia berat, atau perdarahan
akut.
Dasar Pemikiran pada Dua uji klinis pada pasien sepsis dievaluasi ambang
transfusi darah specificnya. Persyaratan Transfusion Requirements In Septic
Shock (TRISS) ditujukan ambang transfusi 7 vs 9 g/dL pada pasien syok septik
setelah masuk ke ICU. Tidak ada perbedaan-perbedaan di ff signifcant
ditemukan antara kedua kelompok untuk 60 hari kematian di rumah sakit
atau kematian 90-hari.
2. Penggunaan erythropoietin untuk pengobatan anemia yang
berhubungan dengan sepsis
Tidak ada informasi spesifik mengenai penggunaan erythropoietin tertentu
dalam septik. Efek pemberian dari erythropoietin pada sepsis dan syok septik
tidak akan diharapkan lebih benefcial dari dalam kondisi kritis lainnya.
administrasi erythropoietin mungkin berhubungan dengan kejadian
Peningkatan peristiwa trombotik di sakit kritis. Pasien dengan sepsis dan syok
septik mungkin memiliki kondisi hidup bersama yang memenuhi indikasi
untuk penggunaan erythropoietin atau agen yang sama.
3. Penggunaan fresh frozen plasma untuk memperbaiki kelainan
pembekuan dengan tidak adanya perdarahan atau prosedur invasif
yang direncanakan
Rekomendasi saat ini didasarkan terutama pada pendapat ahli mengenai
fresh frozen plasma akan ditransfusikan ketika ditemui adanya deficit dari
faktor koagulasi (peningkatan waktu protrombin, rasio normalisasi
internasional, atau waktu tromboplastin parsial) dan adanya perdarahan aktif
atau sebelum prosedur bedah atau invasive. Selain itu, transfusi plasma beku
segar biasanya gagal untuk memperbaiki waktu protrombin di nonbleeding
pasien dengan kelainan ringan. Tidak ada studi menunjukkan bahwa koreksi
kelainan koagulasi lebih parah benefts pasien yang tidak berdarah.
4. Transfusi trombosit profilaksis bila jumlah yang <10.000 / mm3 (10
109 / L) tanpa adanya perdarahan jelas dan ketika jumlah yang
<20.000 / mm3 (20 109 / L) jika pasien memiliki risiko signifcant
perdarahan. jumlah trombosit lebih tinggi [50,000 / mm3 (50
109 / L)] disarankan untuk perdarahan aktif, operasi, atau prosedur
invasive
Rekomendasi dan pedoman untuk transfusi trombosit saat ini didasarkan
pada uji klinis transfusi trombosit profilaksis pada pasien dengan terapi
induksi trombositopenia (biasanya leukemia dan transplantasi sel induk).
Trombocytopenia di sepsis kemungkinan karena perbedaan patofisiologi
produksi platelet yang terganggu dan peningkatan konsumsi platelet. Faktor-
faktor yang dapat meningkatkan risiko perdarahan dan menunjukkan
perlunya jumlah trombosit yang lebih tinggi sering hadir pada pasien dengan
sepsis
IMMUNOGLOBULINS
Penggunaan IV imunoglobulin pada pasien dengan sepsis atau syok
septik
 Pemberian IV imunoglobuliin pada pasien dengan syok septik masih sangat
rendah bukti sehingga sngat tidak disarankan pemberian nya.
BLOOD PURIFICATION
Penggunaan teknik pemurnian darah pada syok septic
Blood Purification meliputi berbagai teknik, seperti volume tinggi hemofltration
dan hemoadsorption (atau hemoperfusion), di mana sorbents, menghapus baik
endotoksin atau sitokin, ditempatkan dalam kontak dengan darah; pertukaran
plasma atau fltration plasma, throug yang plasma dipisahkan dari seluruh darah,
dihapus, dan diganti dengan normal saline, albumin, atau plasma beku segar;
dan sistem hybrid. Akan tetapi teknik dsangat tidak disarankan pada pasien
dengan syok septic

ANTICOAGULANTS
Penggunaan antitrombin untuk pengobatan sepsis dan syok septik
Antitrombin adalah antikoagulan yang paling banyak beredar di plasma.
Penurunan aktivitas plasma di awal sepsis berkorelasi dengan disseminated
intravascular coagulation (DIC) dan hasil mematikan. Namun, fase III uji klinis
dari antitrombin dosis tinggi untuk dewasa dengan sepsis dan syok septik
serta tinjauan sistematis antitrombin untuk pasien sakit kritis tidak
menunjukkan efek yang menguntungkan pada kematian secara keseluruhan.
Antitrombin dikaitkan dengan peningkatan risiko pendarahan.

MECHANICAL VENTILATION
1. Gunakan target volume tidal dari 6 mL / kg diprediksi berat badan
(PBW) dibandingkan dengan 12 mL / kg pada pasien dewasa
dengan ARDS sepsis induced
2. Gunakan tujuan upper limit goal for plateau pressures 30 cmH2O
lebih tekanan dataran tinggi lebih tinggi pada pasien dewasa
dengan ARDS parah sepsis-induced
Frekuensi pernapasan harus ditingkatkan sampai maksimum 35
napas / menit selama pengurangan volume tidal untuk mempertahankan
ventilasi menit. Volume dan tekanan ventilasi yang terbatas dapat
menyebabkan hiperkapnia bahkan dengan tingkat pernapasan maksimum
ditoleransi ditetapkan; ini tampaknya ditoleransi dan aman dengan tidak
adanya kontraindikasi (misalnya, tekanan intrakranial tinggi, krisis sel
sabit). Tidak ada single mode ventilasi (kontrol tekanan, kontrol volume)
secara konsisten telah terbukti menguntungkan jika dibandingkan dengan
yang lain yang menghormati prinsip-prinsip perlindungan yang sama
paru-paru.

3. Gunakan PEEP tinggi lebih PEEP rendah pada pasien dewasa

dengan ARDS tosevere moderat sepsis-induced
Peningkatan PEEP di ARDS dapat membuka unit paru-paru untuk
berpartisipasi dalam pertukaran gas. Hal ini dapat meningkatkan PaO2
ketika PEEP diterapkan baik melalui tabung endotrakeal atau masker
 wajah. Pilihan kedua adalah untuk titrasi PEEP ke atas pada volume tidal
dari 6 mL / kg PBW sampai tekanan saluran udara adalah 28 cmH 2O.
Pilihan ketiga adalah dengan menggunakan PEEP / Fio2 meja titrasi yang
menitrasinya PEEP berdasarkan kombinasi dari Fio 2 dan PEEP diperlukan
untuk mempertahankan oksigenasi yang memadai. Sebuah PEEP> 5
cmH2O biasanya diperlukan untuk menghindari kolaps paru

4. Gunakan manuver perekrutan pada pasien dewasa dengan sepsis-

induced, ARDS parah
Banyak strategi yang ada untuk mengobati hypolemia refrakter pada
pasien dengan ARDS parah. Sementara meningkatkan tekanan
transpulmonary dapat memfasilitasi membuka alveoli atelektasis untuk
mengizinkan pertukaran gas, tetapi juga bisa overdistend diangin-
anginkan unit paru-paru, yang menyebabkan cedera paru ke ventilator-
diinduksi dan hipotensi sementara.
5. Sebaiknya gunakan posisi tengkurap atau terlentang pada pasien
dewasa dengan ARDS sepsis-induced dan rasio PaO2 / Fio2 <150
Pada pasien dengan ARDS dan rasio PaO2 / Fio2 <150, penggunaan
rawan dibandingkan dengan posisi terlentang dalam 36 jam pertama dari
intubasi, ketika dilakukan untuk> 16 jam sehari, menunjukkan
peningkatan kelangsungan hidup. Kebanyakan pasien menanggapi posisi
tengkurap dengan peningkatan oksigenasi dan mungkin juga telah
meningkatkan kepatuhan paru-paru. Sementara posisi rawan mungkin
berhubungan dengan komplikasi yang berpotensi mengancam nyawa
termasuk penghapusan disengaja dari tabung endotrakeal, ini tidak jelas
dalam analisis dikumpulkan. Namun, posisi tengkurap dikaitkan dengan
peningkatan dekubitus, dan beberapa pasien memiliki kontraindikasi
dengan posisi tengkurap. Pada pasien dengan hipoksia tahan api, strategi
alternatif, termasuk ventilasi saluran udara tekanan rilis dan paru-paru
buatan, dapat dianggap sebagai terapi penyelamatan di pusat-pusat
mengalami

6. Kami merekomendasikan menggunakan high-frequency

oscillatory ventilation (HFOV) pada pasien dewasa dengan ARDS
sepsis-induced
Peran HFOV sebagai teknik penyelamatan untuk ARDS tahan api masih
belum jelas; Namun, kami sarankan terhadap penggunaan awal di ARDS
sedang-berat mengingat kurangnya beneft ditunjukkan dan sinyal potensi
bahaya

7. Kami tidak membuat rekomendasi mengenai penggunaan non

invasive ventilation (NIV) untuk pasien dengan ARDS sepsis-
induced.
NIV mungkin memiliki benefts teoritis pada pasien dengan gagal
sepsis yang disebabkan pernapasan, seperti kemampuan komunikasi yang
lebih baik, mengurangi kebutuhan untuk sedasi, dan menghindari intubasi.
Namun, NIV mungkin menghalangi penggunaan ventilasi volume tidal
rendah atau mencapai tingkat yang memadai dari PEEP, dua strategi
ventilasi yang telah menunjukkan beneft bahkan dalam ARDS ringan-
sedang
8. Kami sarankan untuk menggunakan neuromuscular blocking agen
(NUMBERd) untuk 48 h pada pasien dewasa dengan sepsis
disebabkan ARDS dan rasio PaO2 / Fio2 <150 mm Hg.
Indikasi yang paling umum untuk digunakan NMBA di ICU adalah untuk
memfasilitasi ventilasi mekanis . Ketika tepat digunakan, agen ini dapat
meningkatkan kepatuhan dinding dada, mencegah dyssynchrony
pernapasan, dan mengurangi tekanan udara puncak. kelumpuhan otot
juga dapat mengurangi konsumsi oksigen dengan mengurangi kerja
pernapasan dan pernapasan darah otot aliran. Namun, RCT plasebo-
terkontrol pada pasien dengan sepsis berat menunjukkan bahwa
pengiriman oksigen, konsumsi oksigen, dan pH intramucosal lambung
tidak membaik selama blokade neuromuskuler yang mendalam.

9. Kami merekomendasikan strategi fluida konservatif untuk pasien

dengan mendirikan sepsis-induced ARDS yang tidak memiliki
bukti hipoperfusi jaringan.
Mekanisme untuk pengembangan edema paru pada pasien dengan
ARDS meliputi peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan
hidrostatik, dan penurunan tekanan onkotik. Strategi ini hanya digunakan
pada pasien dengan ARDS didirikan, beberapa di antaranya memiliki
kejutan selama mereka tinggal ICU, dan upaya aktif untuk mengurangi
volume yang fluida dilakukan hanya periode luar shock
10. Rekomendasikan terhadap penggunaan -2 agonis untuk
pengobatan pasien dengan ARDS sepsis-induced tanpa
bronkospasme
Pasien dengan ARDS sepsis-induced sering mengembangkan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Data praklinis menunjukkan
bahwa agonis -adrenergik dapat mempercepat resorpsi edema alveolar.
Beta-2 agonis mungkin memiliki indikasi tertentu pada sakit kritis, seperti
pengobatan bronkospasme dan hiperkalemia. Dengan tidak adanya
kondisi ini, kami sarankan terhadap penggunaan -agonis, baik dalam IV
atau bentuk aerosol, untuk pengobatan pasien dengan ARDS sepsis-
induced

11. Rekomendasikan terhadap penggunaan rutin kateter PA

untuk pasien dengan ARDS sepsis-induced
Penyisipan kateter PA dapat memberikan informasi yang berguna
mengenai status volume dan fungsi jantung, benefts ini dapat dikacaukan
oleh perbedaan-perbedaan di interpretasi hasil. Meskipun, pasien sepsis
yang dipilih mungkin menjadi kandidat untuk penyisipan kateter PA jika
keputusan manajemen bergantung pada informasi semata-mata diperoleh
dari pengukuran kateter PA.

12. Sarankan untuk menggunakan volume tidal yang lebih

rendah lebih volume tidal yang lebih tinggi pada pasien dewasa
dengan sepsis yang disebabkan kegagalan pernafasan tanpa
ARDS
Low Volume ventilasi tidal (4-6 mL / kg) telah terbukti benefcial pada
pasien dengan ARDS. Volume ventilasi pasang surut pada durasi ventilasi
mekanis dan pengembangan ARDS, tetapi terbatas lebih lanjut oleh
ketidaktepatan mengingat sejumlah kecil studi disertakan. Meskipun
 kekhawatiran methodologic, yang benefts penerbangan ventilasi volume
tidal pada pasien tanpa ARDS diperkirakan lebih besar daripada potensi
bahaya. RCT direncanakan dapat menginformasikan praktek masa depan.

13. Rekomendasi bahwa pasien sepsis ventilasi mekanik

dipertahankan dengan kepala tempat tidur ditinggikan antara 30
dan 45 untuk membatasi risiko aspirasi dan untuk mencegah
perkembangan VAP
Posisi semi-telentang telah ditunjukkan untuk menurunkan kejadian
VAP makanan enteral meningkatkan risiko mengembangkan VAP; 50% dari
pasien yang diberi makan enteral dalam posisi terlentang dikembangkan
VAP, dibandingkan dengan 9% dari mereka makan dalam posisi semi-
telentang. Namun, posisi tidur dipantau hanya sekali sehari, dan pasien
yang tidak mencapai tempat tidur elevasi yang diinginkan tidak
dimasukkan dalam analisis.

14. Rekomendasikan menggunakan uji pernapasan spontan

pada pasien ventilasi mekanik dengan sepsis yang siap untuk
menyapih.
Spontan pilihan percobaan pernapasan meliputi tingkat rendah
dukungan tekanan, CPAP (5 cmH2O), atau penggunaan T-piece. Sebuah
penelitian baru-baru ini diterbitkan klinis praktek pedoman menyarankan
penggunaan augmentasi tekanan inspirasi daripada T-piece atau CPAP
untuk bernapas sidang spontan awal untuk orang dewasa akut dirawat di
rumah sakit pada ventilasi mekanik selama lebih dari 24 jam

15. Sebaiknya menggunakan protokol penyapihan pada pasien

ventilasi mekanik dengan sepsis yang disebabkan kegagalan
pernafasan yang dapat mentolerir penyapihan
Protokol memungkinkan untuk standarisasi jalur klinis untuk
memfasilitasi pengobatan yang diinginkan . Protokol ini dapat mencakup
kedua percobaan pernapasan spontan pengurangan bertahap dari
dukungan, dan penyapihan yang dihasilkan komputer. analisis
dikumpulkan menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan penyapihan
protocolized dibandingkan dengan perawatan biasa mengalami durasi
penyapihan lebih pendek (-39 h; 95% CI -67 h ke -11 h), dan lebih pendek
ICU LOS (-9 h; 95% CI -15 ke - 2). Tidak ada selisih antara kelompok
kematian ICU (OR 0,93; 95% CI 0,58-1,48) atau kebutuhan untuk
reintubasi (OR 0,74; 95% CI 0,44-1,23).