PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB TB.

01
AAA
Nama pasien : Bapak Muchtar No.Telp/HP: Nama Faskes :Puskesmas Sumber Jaya Tahun : 2014
Alamat lengkap : Jalan Pemuda no. 107 kab. Siliwangi, Jakarta Timur Kab/ Kota : Siliwangi, Jakarta Timur Provinsi : DKI Jakarta
Nama PMO : Bapak Komaruddin No.Telp/HP: No Reg. TB.03 Faskes : ........... No Reg. TB.03 Kab/Kota : ...............
Alamat lengkap PMO : Jalan Pemuda kab. Siliwangi, Jakarta Timur Nomor Identitas Kependudukan (NIK): .
Jenis Kelamin: L
v P Jika Wanita Usia Subur: Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir: ___/___/_____ (tgl/bln/thn) Umur: 4 4 tahun bulan Dirujuk Oleh Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Berat Badan: 3 9 kg Tinggi badan: 4 cm Sebelumnya

Inisiatif pasien/keluarga
Baru Diobati setelah Gagal
Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to follow up

Fasilitas Kesehatan Pindahan dari:

Parut BCG: Tidak ada Ada, Ukuran..............mm
Nama Faskes : .
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ..
Parameter 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/ Kota : .
Laporan
Provinsi : .
keluarga, BTA
Kontak TB Tidak - (-)/BTA tidak BTA (+) Kader Lain lain
Jelas jelas/BTA tidak Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomis dari
tahu
Penyakit
Positif
Uji Tuberkulin Lain - lain,
(10mm/5m
Negatif - - m pada Paru Extra Paru
immunokomp sebutkan
romais
Lokasi:...............
Klinis gizi buruk
BB/TB<90% atau BB/TB
BB gizi - -
atau BB/U<80% <70% atau
BB/U<60%
Demam yang tidak
- 2 minggu - -
diketahui
Batuk kronik - 3 minggu - -

Pembesaran kelenjar limfe 1 cm, >1 tidak

- - -
kolli, aksila, inguinal nyeri
Pembengkakan
Ada
tulang/sendi panggul, lutut, - - -
pembengkakan
falang
Gambaran
Foto Toraks Normal - -
Sugestif TB
Skor Total

Pemeriksaan Lain-lain
Uji Tuberkulin: ........... mm (Indurasi bukan eritema)
Foto Toraks: AP: ............................Lateral: .....................................
Bajah:.....................................................................................................
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif
sebutkan ...................................
 No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. Juleha P
2. Shanti P 5
3. Dewi P 11
4. Burhan L 17
5.
Kateg Kateg Katego PP INH
ori-1 ori-2 ri anak

Sediaan Obat: KDT Dewasa Kombipak/ Obat Lepas Dewasa INH Sumber obat: Program Bayar sendiri
OAT Anak 3 Obat OAT Anak 4 Obat Asuransi Lain-lain
Kategori OAT

I. TAHAP AWAL 1):

KDT (FDC) 3 Tablet/hr No. Batch ____________ Streptomisin mg/ hari No. Batch __________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
Juni 7
Juli 31
Agustus 18

56

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
Agustus - - - - 6
September - - - - - - - - 13
Oktober - - - - - - - - - 13
November - - - - - - - - 13
Desember - - 3
 48
1)
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah.

II. TAHAP LANJUTAN :

Kegiatan TB DM Tes HIV Sebelum Pengobatan : Ya Tidak
Riwayat TB DM : Ya Tidak Tanggal Tes HIV terakhir : ____/_____/_______ Status HIV* : Pos Neg TD

Hasil Tes DM : Pos Neg TD

Layanan Tes dan Konseling HIV
Tgl.
CATATAN: Informasi Tgl. Penyampaian
Tgl. Status HIV*
Dasar HIV/ Tempat Tes Tgl. Tes status HIV dan
dianjurkan (Pos/Neg/TD)
Konseling konseling Pasca Tes
Pra Tes

HASIL AKHIR PENGOBATAN: *Status HIV ditulis dengan kode :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Pos = Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode TD= Tidak Diketahui : Diisi bila
pemeriksaan - pasien tidak mengetahui status HIV, atau
Neg = Hasil tes HIV Non Reaktif - petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau
Sembuh Peng. Lengkap Gagal - petugas tidak bisa menyimpulkan hasil tes HIV
5/12/2014 Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)

No. Reg.
Meninggal Lost to follow Tidak Nama Faskes PDP Tgl. Rujukan PDP Tgl. Mulai PPK Tgl. Mulai ART
Pra ART
up dievaluasi