FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

RENCAN
No ASPEK DAN PARAMETER PERIODE SATUAN BOBOT REALISASI NILAI KETR
A

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. AspekPengawasan(Pendapatdan Saran)
1 Memberikan penilaian dan persetujuan terhadap :
a. Rencana Strategis Bisnis dan Rencana Bisnis Tahunan Surat 10 1 1 10 Telahdisetujuidewas
Anggaran
b. RevisiRencanaBisnisAnggaran Tahunan Surat 5 PM*) 1 5 Telahdisetujuidewas
2 RapatDewanPengawas
a. Jumlahrapat Bulanan Kali 2,5 12 12 2,5 Dilakukan setiap bulan
b. KehadiranRapat Bulanan % 2,5 100 81,94 2,05 Kehadiran 80%
c. Penyelesaian notulen rapat Bulanan Risalah 2,5 12 12 2,5 Diselesaikantepat
d. Materi Rapat Dewas :
Dibahas dalam Rapat
Dewas Bulan : Pebruari
sd Desember 2014 , dan
i. pelaksanaan kendali mutu dan kendali
Bulanan Risalah 2,5 4 4 2,5 triwulanan (Persiapan JCI
biaya;
dan Pembahasan Laporan
Kinerja dan Laporan
Keuangan )
Dibahas dalam Rapat
Dewas Tanggal :
ii. hak dan kewajiban pasien; Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 8/2/2014 dan 8/3/2014
(Evaluasi penerapan JKN)
Dibahas dalam Rapat
Dewas Tanggal :
iii. hak dan kewajiban Rumah Sakit; Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 8/2/2014 dan 8/3/2014
(Evaluasi penerapan JKN)

iv. kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 Dibahas dalam Rapat
etika profesi, dan peraturan perundang- Dewas Triwulanan :
undangan kesesuaian Laporan
dengan Peraturan
 FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

RENCAN
No ASPEK DAN PARAMETER PERIODE SATUAN BOBOT REALISASI NILAI KETR
A

Perundangan
Dibahas dalam Rapat
Dewas Bulan: Sept Nop
v. organisasi dan SDM Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 2014 (Pembahasan HMIS)

Dibahas dalam Rapat

Dewas Tanggal :
vi. koordinasi dengan pihak-pihak lain Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 5/4/2014 dan 11/10/2014
(Koord ttg RSN
Diponegoro)
3 Monitoring tindak lanjut :
Telahdipantau
a. TemuanEksternal Audit (BPK) Setahun Surat 5 1 1 5
b. Rekomendasi Mutu dan Keselamatan
Triwulanan Surat 5 4 4 5 Telah ditindaklanjuti
Pasien
Kunjunga
4 Kunjungan Lapangan Setahun 2,5 4 2 1,25
n Dilakukankunjungan

Sub Total I 50 48,3

II. AspekPelaporan
5 Laporan Dewan Pengawas
a. Jumlah Laporan Semesteran Laporan 5 2 2 5 SelaludibuatLaporan
b. Materi Laporan
- Neraca Dituangkan dalam
- LAK Laporan Dewas dan
- LO Semesteran Laporan 20 2 2 20
telah dilakukan analisa
- LRA sesuai ketentuan
- Laporan Kinerja RS
c. Telaah Lap Dewas oleh Komisaris (berdasarkan Tahunan Indeks 10 4 4 10 Indeks4 (Surat Komisaris
penilaian periode semester I )*) PT 7 Nop 2016 Nomor: S-
 FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

RENCAN
No ASPEK DAN PARAMETER PERIODE SATUAN BOBOT REALISASI NILAI KETR
A

7465/PB.5/2016)
Sub Total II 35 35
III. AspekDinamis
PeningkatanKompetensimelalui seminar/workshop
6 Setahun Kali 5 2 1 2,5 Pernahmengikuti 1 x
dll
MemberikanMasukankepadaKemenkes
7 Setahun Surat 10 2 2 10 Pernahdibuat 2 surat
/Kemenkeu
Sub Total III 15 12,5
100 95,8 SANGAT BAIK
TOTAL (I+II+ III)
*)PM : belum bisa diprediksi terkait perubahan RBA

Parameter :Nilai 91 100 = SangatBaik *) 4 = tepatwaktu

81 - 90 =Baik 3 = tidaktepatwaktusd 5 hari
71 - 80 =Cukup 2 = tidaktepatwaktulebihdari 5 hari
- 70 =Kurang 1 = tidakmenyampaikan

Semarang; . Pebruari 2015

Mengetahui Dewan Pengawas,

1 (Ketua) : .
2 (Anggota) : ..
3 (Anggota) : ..
4 (Anggota) : ..
5. .. (Anggota) ; .......