DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIBALIUNG Alamat : Jl. Raya Cimanggu-Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang 42285
SURAT KETERANGAN DOKTER
No. /PKMCBL/KIR/ /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Cibaliung Kecamatan Cibaliung Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Umur : Tahun L/P Alamat : Pada waktu diperiksa badannya terdapat dalam keadaan sebagai berikut : Catatan Hasil Pemeriksaan Fisik Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Kg Catatan Hasil Kesehatan Umum Tekanan Darah : mmHg Cibaliung, Nadi : Kali/Menit 1.1.aDokter Pemeriksa Respirasi : Kali/Menit Pendengaran : Baik / Tidak Keadaan Mata : Tidak Buta Warna Buta Warna parsial Buta Warna total Nip.
Demikian keterangan ini dibuat untuk keperluan :
Catatan :
File 1
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIBALIUNG Alamat : Jl. Raya Cimanggu-Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang 42285
SURAT KETERANGAN DOKTER
No. /PKMCBL/KIR/ /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Cibaliung Kecamatan Cibaliung Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Umur : Tahun L/P Alamat Pada waktu diperiksa badannya terdapat dalam keadaan sebagai berikut : Catatan Hasil Pemeriksaan Fisik Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Kg Catatan Hasil Kesehatan Umum Tekanan Darah : mmHg Cibaliung, Nadi : Kali/Menit 1.1.aDokter Pemeriksa Respirasi : Kali/Menit Pendengaran : Baik / Tidak Keadaan Mata : Tidak Buta Warna Buta Warna parsial Buta Warna total Nip.
File Demikian keterangan ini dibuat untuk keperluan :